崔 蓉 苗竹林 趙文忠 秦衛(wèi)兵 王小蘭 楊 寧 王一峰

廣東省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所(廣州，510600)

不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)是指連續(xù)≥3次自然流產(chǎn)，排除染色體、內(nèi)分泌、解剖、自身免疫異常以及感染等方面因素，未能發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，稱之為同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。目前URSA的治療方法主要是淋巴細(xì)胞主動免疫療法和靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)。兩種治療方法機(jī)理均尚未明確，治療成功率也較為相近。本研究采用淋巴細(xì)胞主動免疫聯(lián)合小劑量IVIG治療方案，旨在探討聯(lián)合應(yīng)用的療效是否優(yōu)于單一治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年5月～2011年5月在本院診治連續(xù)自然流產(chǎn)≥3次的患者，排除染色體、解剖、內(nèi)分泌異常，排除全身疾病和生殖道感染等病因，抗核抗體、抗心磷脂抗體及抗β2糖蛋白抗體陰性，抗人類白細(xì)胞抗原(HLA)-Ⅰ、Ⅱ抗體檢測陰性，共72例，按患者治療意愿分為觀察組和對照組。均無活產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)史。

1.2 方法

兩組均先行淋巴細(xì)胞主動免疫治療至HLA-Ⅰ、Ⅱ抗體檢測陽性。于停經(jīng)30～40 d，血βhCG值升高提示妊娠即開始治療。觀察組采用淋巴細(xì)胞主動免疫與小劑量IVIG交替治療，每次治療間隔2周，至妊娠12周。對照組僅采用淋巴細(xì)胞主動免疫治療，每次治療間隔2周，至妊娠12周。治療期間動態(tài)監(jiān)測血β-hCG值，妊娠45d行超聲檢查排除異位妊娠及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，并關(guān)注有無陰道流血、腹痛、腰酸等不適癥狀。

1.2.1 淋巴細(xì)胞主動免疫治療 抽取供血者(需排除血液傳播性疾病及溶血性疾病)空腹靜脈血30ml，與等量生理鹽水混合，采用Ficoll密度梯度離心收集淋巴細(xì)胞，調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)為 (2～3)×1010/L，于患者前臂內(nèi)側(cè)分3點(diǎn)皮內(nèi)注射，每2～3周治療1次，共4次。完成治療10d后，抽血檢測抗HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ抗體，若為陽性，則囑患者6個月內(nèi)妊娠;若仍為陰性，則追加治療1個療程至抗體陽性。

1.2.2 IVIG 按照200mg/kg靜脈滴注免疫球蛋白(山西康寶生物制藥有限公司)，滴速為30滴/min。

1.2.3 觀察指標(biāo) 妊娠＞12周視為治療成功，活產(chǎn)視為妊娠成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組47例，平均年齡31.3(23～42)歲，3次流產(chǎn)31例(66.0%)，≥4次流產(chǎn)16例(34.0%);對照組25例，平均年齡28.7(21～39)歲，3次流產(chǎn)17例(68.0%)，≥4次流產(chǎn)8例(32.0%)。兩組對象年齡和流產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 妊娠結(jié)局

觀察組47例中有38例足月分娩，3例早產(chǎn)，1例孕26周合并急性闌尾炎流產(chǎn)，5例再次發(fā)生流產(chǎn)，治療成功率89.36%;對照組25例中有15例足月分娩，1例36周胎膜早破早產(chǎn)，1例雙胎34周早產(chǎn)，8例流產(chǎn)，治療成功率68.00%。兩組治療成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5．033，P ＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。僅1例IVIG有輕度皮疹，無發(fā)熱，6h后皮疹自然消失。

3 討論

妊娠猶如半同種異體移植，胚胎與母體間存在著復(fù)雜的免疫平衡關(guān)系，其通過誘導(dǎo)母體產(chǎn)生免疫耐受，使得胚胎雖然被母體所識別卻不被排斥，妊娠得以維持。目前生殖免疫學(xué)領(lǐng)域的探索提示妊娠的維持涉及諸多因素:諸如胎盤HLA的表達(dá)異常;T淋巴細(xì)胞亞群、補(bǔ)體系統(tǒng)異常和NK細(xì)胞平衡失調(diào)等［1］。對于URSA患者的臨床處理，20世紀(jì)80年代Beer和Taylor等人創(chuàng)立了免疫療法，采用不相關(guān)個體淋巴細(xì)胞進(jìn)行同種致敏治療，抑制母胎間的細(xì)胞性免疫排斥反應(yīng)，減少流產(chǎn)率，從而開辟了免疫療法新途徑。主動免疫治療可以誘導(dǎo)封閉抗體的產(chǎn)生，降低自然殺傷細(xì)胞活性，從而減少對胚胎的免疫攻擊，誘導(dǎo)母胎耐受，可使URSA患者Th1/Th2平衡向Th2方向偏移，并有利于促進(jìn)妊娠向成功方向發(fā)展，因此主動免疫療法已經(jīng)成為治療URSA的有效措施之一。據(jù)報道，淋巴細(xì)胞免疫治療的妊娠成功率達(dá)到70% ～90%，本文結(jié)果與之相似。

IVIG治療URSA的作用機(jī)制尚未完全闡明，但是對淋巴細(xì)胞反應(yīng)和細(xì)胞因子產(chǎn)物的平衡調(diào)節(jié)應(yīng)該是IVIG治療免疫機(jī)制的核心［6］。目前認(rèn)為可能通過多種免疫機(jī)制發(fā)揮作用，包括中和自身抗體和抗獨(dú)特型抗體，抵制補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損傷，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，以及阻斷Fc受體介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞的分化和成熟等［7］。目前，國內(nèi)外已廣泛采用IVIG治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)。而關(guān)于IVIG的治療劑量、治療持續(xù)時間以及治療間隔時間目前尚處于探索階段，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)使用劑量是400～500mg/kg，于妊娠開始至妊娠28周。Raphael等［8］用低劑量 IVIG治療免疫性流產(chǎn)，劑量為200mg/kg，直至妊娠26～30周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVIG治療組和未治療組妊娠成功率有統(tǒng)計學(xué)差異，表明低劑量IVIG治療對于較大年齡的免疫性流產(chǎn)者是有效的。Stricker等［9］也得出同樣的結(jié)論。

本研究中觀察組采用淋巴細(xì)胞主動免疫聯(lián)合小劑量IVIG，治療維持至妊娠12周，其妊娠成功率明顯高于僅采用淋巴細(xì)胞主動免疫治療的對照組。分析其原因，可能是根據(jù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因免疫學(xué)分型，部分患者母-胎免疫識別紊亂［10］，這是患者因?yàn)樽陨砜贵w(如抗心磷脂抗體)在臨床檢測工作中陽性表達(dá)率低，不易檢出，而被歸入母-胎免疫識別低下型URSA。當(dāng)進(jìn)入觀察組后，免疫球蛋白對其自身免疫異常增高亦有治療作用，故而其妊娠的成功率顯著高于單純的淋巴細(xì)胞主動免疫治療;亦可能是兩種治療手段疊加后其在作用機(jī)制上相互促進(jìn)。對此尚需進(jìn)一步的相關(guān)研究予以解答。

IVIG為商品化制劑，具有臨床易獲取等許多優(yōu)點(diǎn)，但價格昂貴，即使小劑量的花費(fèi)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于淋巴細(xì)胞主動免疫治療方案，此外偶爾會出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)癥狀［11］。而選擇淋巴細(xì)胞主動免疫治療的患者許多存在尋找合格的供血者困難，去往有開展淋巴細(xì)胞主動免疫治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)路途遙遠(yuǎn)等問題。本研究的聯(lián)合方案不僅效果明確，治療的成功率明顯高于單純的淋巴細(xì)胞主動免疫治療，且不良反應(yīng)少，又可減少患者孕期就診次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得在臨床中進(jìn)一步開展大樣本的相關(guān)研究。

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3 崔艷萍，鐘小燁，班清媚，等.淋巴細(xì)胞主動免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(9):1626-1627.

4 劉長明，叢林.免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制與治療［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38(5):38-401，406.

5 楊素娟，尹桂然，劉慈，等.原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫治療［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(24):3486-3487.

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7 Negi VS，Elluru S，Sibéril S，et al.Intravenous immunoglobulin:An update on the clinical use and mechanisms of action［J］.J Clin Immunol，2007，27(3):233-245.

8 Raphael BS，Alex S，Charles N，et al.Successful treatment of immunologic abortion with low dose intravenous immunoglobulin［J］.Fertil Steril，2000，73:536-540.

9 Stricker RB，Winger EE.Update on treatment of immunologic abortion with low-dose intravenous immunoglobulin［J］.Am J Reprod Immunol，2005，54(6):390-396.

10 李大金.生殖免疫學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2008:149-154.

11 Seite JF，Shoenfeld Y，Youinou P，et al.What is the contents of the magic draft IVIg?［J］.Autoimmunity Reviews ，2008，7:435-439.