宮桂青 魯玲玲

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

我院骨三病區(qū)（關(guān)節(jié)骨科）2010～2012年共收治骨盆骨折病人58人，其中伴有骨盆內(nèi)臟器和血管、神經(jīng)損傷者26人，現(xiàn)談一下對(duì)骨盆骨折及合并癥的護(hù)理體會(huì)。

骨盆骨折是高速、高能量損傷所致，以局部疼痛、腫脹，會(huì)陰部、腹股溝部或腰部可出現(xiàn)皮下淤斑，下肢活動(dòng)和翻身困難，患側(cè)下肢可有短縮畸形為主要表現(xiàn)，發(fā)生在包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折。它的嚴(yán)重性不僅在于骨關(guān)節(jié)損傷本身，也由于同時(shí)發(fā)生的周身伴發(fā)傷和骨盆內(nèi)臟器和血管、神經(jīng)的合并傷是危及生命和導(dǎo)致殘疾的重要原因。在早期治療時(shí)無(wú)疑是將挽救生命放在第一位，骨折脫位次之。

出血性休克

骨盆腔內(nèi)血管豐富，骨盆骨折易引起嚴(yán)重出血（包括骨折斷面失血、骨盆血管失血、盆腔靜脈叢出血、貼近盆壁的肌肉器官出血），短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克。休克是最常見(jiàn)、最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為5P，即皮膚蒼白（Pallor）、冷汗（Perspiration）、表情淡漠（Prostation）、脈搏微弱（Pulselessness）、呼吸急促（Pulmonary deficiency）。

緊急處理：①對(duì)于嚴(yán)重休克患者，首先是快速補(bǔ)充血容量，維持有效血循環(huán)，穩(wěn)定血壓。用粗針頭建立兩條上肢靜脈通道，首選鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈（這些靜脈有較大的管腔，經(jīng)穿刺后可以快速擴(kuò)容，同時(shí)可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓）。切忌使用下肢靜脈及分支，如股靜脈和大隱靜脈，否則補(bǔ)液和輸血將流入盆腔靜脈叢，加重骨盆內(nèi)出血和腹膜后血腫，也無(wú)法增加有效循環(huán)血量，不利于抗休克治療。根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、全血或代血漿，必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血。②迅速止血、止痛是搶救的關(guān)鍵。多數(shù)骨盆骨折的病人是失血性休克，因此必須有效地止血，及時(shí)進(jìn)行骨折復(fù)位固定，可以減少骨折端的活動(dòng)，防止血管的進(jìn)一步損傷。充氣式抗休克褲可使腹內(nèi)壓升高，降低血管壁內(nèi)外的壓力梯度使出血減少或停止，它對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折有固定作用，因而在檢查和搬動(dòng)時(shí)可防止骨折端活動(dòng)，從而保護(hù)骨折出血部位已凝固的血塊，并可防止骨折端移位造成新的血管損傷。如骨盆內(nèi)有大血管損傷，應(yīng)立即做血管造影栓塞或手術(shù)修復(fù)。

病情觀察及護(hù)理：①密切觀察生命體征，及時(shí)改善缺氧。每15min觀測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導(dǎo)尿，詳細(xì)記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，為搶救提供有力的依據(jù)。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血癥，因此應(yīng)給予低流量吸氧，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。②精神狀態(tài)、皮膚溫度、色澤的觀察。精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標(biāo)志。應(yīng)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)評(píng)估，如病人表情淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良；皮膚蒼白、干燥、四肢冰涼說(shuō)明休克情況仍存在，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。

后腹膜血腫

表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張，腰背部可見(jiàn)大片淤斑，叩診濁實(shí)音，腹腔穿刺可抽出不凝血，繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致腸梗阻。

病情觀察及護(hù)理：在密切觀察生命體征的同時(shí)，還必須觀察腹部情況，注意腹肌緊張度，腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱等，隨時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。后腹膜血腫常與休克同時(shí)發(fā)生，所以在搶救時(shí)除抗休克外同時(shí)要迅速查明出血原因，進(jìn)行對(duì)癥處理及術(shù)前準(zhǔn)備。如病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致，可通過(guò)禁食、肛管排氣、胃腸減壓來(lái)緩解癥狀。

尿道斷裂

骨盆骨折可造成尿道損傷，應(yīng)仔細(xì)檢查，特別是有膀胱膨脹、排尿困難、會(huì)陰部血腫、尿道外口流血時(shí)，要更加警惕。做診斷性導(dǎo)尿，尿管插不進(jìn)膀胱、導(dǎo)不出尿液、拔出導(dǎo)尿管上有血跡時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)泌尿科醫(yī)生會(huì)診及早處理。

尿道損傷常常采用保守治療，包括尿道插管和恥骨上膀胱造瘺。簡(jiǎn)單的尿道會(huì)師術(shù)可以立即恢復(fù)尿道連續(xù)性，又不會(huì)增加危險(xiǎn)。通常的操作是三腔導(dǎo)尿管插入膀胱后借助水囊的向外持續(xù)牽拉作用，使損傷尿道相互靠近，愈合后尿道所形成的疤痕較輕（兒童條件允許可行尿道修復(fù)，盡可能不行尿道會(huì)師術(shù)，以免造成嚴(yán)重尿道狹窄）。對(duì)于尿道損傷嚴(yán)重又無(wú)法插入尿管者，或是尿液外滲較重，應(yīng)立即做恥骨上膀胱造瘺，待病情穩(wěn)定后再行尿道重建。

護(hù)理要點(diǎn)：①妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)置于低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染。②保持引流通暢，每日進(jìn)行膀胱沖洗1次，根據(jù)病情選擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管。③鼓勵(lì)病人多飲水，以利排尿，做好會(huì)陰護(hù)理。④定期擴(kuò)張尿道，防止尿道狹窄。

膀胱損傷

表現(xiàn)：排尿困難、血尿、會(huì)陰部及下腹部腫脹、腹膜刺激癥狀與體征。可給予導(dǎo)尿檢查、注水試驗(yàn)：若導(dǎo)尿管插入深度已到膀胱而僅導(dǎo)出少量血尿，則表示膀胱有破裂。此時(shí)若向膀胱內(nèi)注入50～100ml生理鹽水，5～10min后再將其抽出，若抽出量明顯少于注入量，則提示膀胱破裂。分為腹膜內(nèi)破裂（下腹部疼痛，伴有腹膜刺激征）和腹膜外破裂（下腹部疼痛，但無(wú)腹膜刺激征）。

腹膜內(nèi)膀胱破裂大多數(shù)發(fā)生于膀胱充盈時(shí)，原因：①膀胱體積大，高出恥骨聯(lián)合在下腹部，受傷機(jī)會(huì)多。②容積大，壁薄緊張承受力減弱。③膀胱容量和重力增加，活動(dòng)度小，緩沖能力低。④膀胱下緣及側(cè)面有骨骼和肌肉保護(hù)，而腹膜覆蓋支持力量相對(duì)較弱，故膀胱破裂多位于膀胱尖部和后壁。膀胱壁與腹腔相通，尿液流入腹腔可引起腹膜炎癥狀。應(yīng)采用直接手術(shù)修復(fù)。

腹膜外膀胱破裂大多并發(fā)于骨盆骨折，尤其是恥骨，骨折斷端和碎骨片刺破膀胱，無(wú)論膀胱空虛和不同程度充盈時(shí)都可能發(fā)生。通過(guò)留置導(dǎo)尿管引流來(lái)治療。

直腸損傷

患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時(shí)有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門(mén)周圍發(fā)生嚴(yán)重感染。

處理：修補(bǔ)并結(jié)腸造口。低位直腸傷若不能縫合腸壁破損，需局部引流。注意盆腔感染，合理應(yīng)用抗生素。

護(hù)理要點(diǎn)：①保持胃腸減壓通暢，至腸功能恢復(fù)停用。②引流要通暢，放置時(shí)間要得當(dāng)。注意：無(wú)論是腹腔內(nèi)或腹腔外，引流物均不應(yīng)放置在破裂口或被縫合處，以免形成瘺管。引流物不應(yīng)拔除過(guò)早過(guò)快，但也不要置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致竇道形成。當(dāng)病人有高熱等感染癥狀時(shí)，應(yīng)檢查引流物是否通暢，或有否引流區(qū)域以外的感染，予以及時(shí)糾正或另做切口引流。③加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理：及時(shí)清潔尿道口、陰道和肛門(mén)，去除分泌物。④導(dǎo)尿管的處理：如無(wú)膀胱尿道損傷，可盡早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道損傷應(yīng)在膀胱尿道傷口愈合后再拔除。⑤造瘺口處應(yīng)妥加保護(hù)，及時(shí)清理流出糞便或分泌物，并保護(hù)好周圍皮膚。結(jié)腸造口不宜過(guò)早關(guān)閉，以6周～3個(gè)月最佳。

神經(jīng)損傷

多在骶骨骨折（骶骨Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷。

臨床表現(xiàn)：①坐骨神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為屈膝功能喪失，踝部及足趾運(yùn)動(dòng)喪失，足下垂，小腿外側(cè)、后側(cè)及全足感覺(jué)消失。②股神經(jīng)損傷：根據(jù)損傷部位不同可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙，或腰大肌功能障礙。下肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。③閉孔神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為股內(nèi)收無(wú)力，大腿內(nèi)側(cè)中部小塊皮膚感覺(jué)障礙。

處理：①S1、S2神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)痛者，可先非手術(shù)治療，無(wú)效者再手術(shù)探查。②足下垂者，75%非手術(shù)治療無(wú)效，盡早手術(shù)探查減壓。③骶管區(qū)骨折伴大小便功能障礙者，手術(shù)椎板減壓。

護(hù)理要點(diǎn)：及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做抗阻力肌肉鍛煉，定時(shí)按摩、針灸，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮；伴有足下垂時(shí)，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形。功能鍛煉應(yīng)根據(jù)患者的總體情況由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，范圍可由小到大、由淺到深、先易后難、循序漸進(jìn)、逐步適應(yīng)。

骨盆骨折病人還要著重做好心理護(hù)理，意外的創(chuàng)傷不僅使患者承受肉體上的痛苦，而且在精神上更難以接受。特別是年輕患者，往往表現(xiàn)為焦慮、恐懼、沉默不語(yǔ)，對(duì)疾病愈后生活不能自理、擔(dān)心給親人造成麻煩或經(jīng)濟(jì)困難等，所以醫(yī)護(hù)人員要與患者談心，關(guān)心患者思想情緒，采用安慰性的語(yǔ)言，使患者處于良好的心境中，與醫(yī)護(hù)人員建立良好關(guān)系，以消除其恐懼感，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。