鄭 璇

（福建省三明市第二醫(yī)院，永安 366000福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院）

甘露消毒丹為古今名方，首載于《醫(yī)效秘傳》，為葉天士所創(chuàng)。具有清化濕熱、解毒、宣通氣機(jī)等功用，為治濕溫邪在氣分、濕熱并重、濕溫時疫的常用方。歷代醫(yī)家將之用于臨床屢獲良效。中醫(yī)認(rèn)為，放射線為熱毒之邪，射線照射可引起氣機(jī)阻遏、內(nèi)生濕熱，氣滯則血行不暢，致使血瘀而成結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濁邪癖結(jié)。筆者臨床運(yùn)用甘露消毒丹治療表現(xiàn)為濕熱內(nèi)盛的放療反應(yīng)，取得良好效果，報道如下。

放射性肺炎

患者，男，55歲，2010年9月12日初診。8個月前咳嗽咯痰、痰中帶血。醫(yī)院CT片示：左側(cè)肺門區(qū)包塊3．2cm×2．7cm，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、病理檢查后診斷為左肺中分化鱗癌，即行左肺部分切除，術(shù)后行放化療，放療總劑量為6000Gy。來診時為放療結(jié)束后第18周?，F(xiàn)在癥見：咳嗽陣作，痰多，色白黃相間，質(zhì)黏稠，咳出覺舒，胸悶不適，活動氣促，納食減少，夜寐尚可，大便溏軟，每日2～3次，小便調(diào)。查體：體溫36．8℃，雙肺呼吸音略低，雙肺未聞及干、濕啰音。舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。復(fù)查胸片見與照射野形態(tài)大約一致的內(nèi)索條狀、大片狀密度增高影，密度不均，邊界較清楚。提示放射性肺炎。血常規(guī)、心電圖檢查無異常。診斷為肺癌術(shù)后放療并放射性肺炎。中醫(yī)辨證屬濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)，肺氣宣降失司。治以清熱化濕，化痰止咳，活血散結(jié)。擬方如下：豆蔻仁10g，薏苡仁15g，廣藿香10g，茵陳15g，通草6g，石菖蒲10g，黃芩6g，杏仁10g，桔梗10g，浙貝母15g，射干10g，紫菀10g，枳殼10g，土鱉蟲10g，瓜蔞15g。每日1劑，水煎服，共7劑。囑：避風(fēng)寒，忌食牛羊肉、生冷香燥辛辣之品，調(diào)暢情志。

2010年9月19日二診：訴咳嗽、胸悶、氣促癥狀減輕，現(xiàn)仍咳嗽，咯少量痰、色白微黃、質(zhì)黏稠，輕微胸悶，納食可，大便溏，小便調(diào)，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩較前轉(zhuǎn)薄，脈細(xì)滑。藥已中的，故治療不變，守一診方，繼服7劑。

2010年9月27日三診：訴胸悶、氣促消失，現(xiàn)斷續(xù)咳嗽，痰少，質(zhì)稍稠，納可，大便溏，每日1～2次，小便調(diào)，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。二診方加炒白術(shù)15g以健脾實(shí)大便，繼服7劑。

2010年10月7日四診：訴咳嗽癥狀已基本消失，痰量極少，現(xiàn)食納佳，大小便正常，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈細(xì)?；颊吣壳胺派湫苑窝装Y狀已基本緩解，予益氣健脾、解毒散結(jié)、活血通絡(luò)方。擬方如下：黨參18g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草6g，薏苡仁15g，白花蛇舌草30g，石菖蒲10g，黃芩6g，浙貝母15g，射干10g，全蝎10g，土鱉蟲15g，瓜蔞殼15g，丹參15g，雞內(nèi)金15g。服10劑，每2日1劑，以鞏固療效。

體會：此例患者表現(xiàn)為濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)肺絡(luò)，屬于咳嗽門中的濕咳。濕咳緣于濕熱彌漫三焦，肺氣失于宣降。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽與喘，咯痰較多，苔白而厚，脈來濡細(xì)，伴有胸滿體倦、頭重、少食等，病程纏綿反復(fù)。《素問》有“秋傷于濕，冬生咳嗽”、“秋傷于濕，上逆而咳”的記載。濕咳雖屬外邪所傷，然和人體內(nèi)生之濕熱緊密相關(guān)。素有痰濕之人，復(fù)感外邪，新舊合邪，痹阻于肺，最易發(fā)為濕咳之病。甘露消毒丹是治療濕溫時疫的名方，具有化濁利濕、清熱解毒之功。選用甘露消毒丹治療濕咳，蓋因濕熱為患，壅滯三焦，痹塞氣機(jī)發(fā)為咳喘，以本方“清熱于濕中，滲濕于熱下，俾濕化熱清，氣機(jī)暢利，則諸癥自除”。方中加用杏仁、紫菀宣降肺氣，桔梗、枳殼調(diào)暢三焦氣機(jī)，土鱉蟲通絡(luò)散結(jié)。

放射性肺炎屬于醫(yī)源性疾病，由于其病理過程的不可逆性，它的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療。應(yīng)謹(jǐn)守“瘀、毒、痰內(nèi)結(jié)肺絡(luò)”這一病機(jī)，以解毒活血化痰為大法，同時重視脾胃功能的修復(fù)，兼顧肺臟宣發(fā)肅降的生理功能。此例后期應(yīng)用益氣健脾、解毒散結(jié)、活血通絡(luò)以鞏固治療。

放射性腸炎

患者，女，56歲，2011年7月2日初診。宮頸癌術(shù)后放射治療2個月，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液血便，里急后重，肛門刺痛，大便時墜痛，每天十余次，納呆乏力，口渴不欲多飲，舌淡苔黃厚膩，脈細(xì)濡。纖維腸鏡結(jié)果：黏膜水腫、充血伴局部出血灶、糜爛。根據(jù)患者病史、體征、輔助檢查，診斷為放射性腸炎伴潰瘍出血。中醫(yī)辨證屬脾胃虛弱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，熱毒灼傷血絡(luò)。治宜清熱解毒、化濕止泄、健脾益氣。投以甘露消毒丹加減，方予：廣藿香10g，白豆蔻（后入）6g，黃芩 10g，滑石 15g，茵陳12g，木通8g，薏苡仁30g，黃連6g，黨參15g，白術(shù)10g，敗醬草15g，白扁豆12g，木香7劑。每日1劑，水煎服。囑患者1劑藥水煎3次混勻后，分早中晚飯后半小時分3次口服。

2011年7月9日復(fù)診：諸癥明顯緩解，大便每日2～3次，仍有少量膿血，舌淡苔薄黃膩，脈細(xì)濡。前方加地榆炭6g，繼服7劑。

2011年7月16日三診：膿血便消失，無腹痛，大便溏軟，每日1～2次，納食不香，舌淡苔薄白膩，脈細(xì)濡。予參苓白術(shù)散加減鞏固治療。隨訪至今，痊愈未見復(fù)發(fā)。由于患者得到準(zhǔn)確及時的診治，沒有發(fā)展成重癥而中斷放射治療。本例隨訪1年半余未見復(fù)發(fā)。

體會：《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！狈派湫阅c炎多屬中醫(yī)“泄瀉”、“腸癖”等范疇，熱毒蘊(yùn)結(jié)、脾胃受損是其主要病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)入門·泄瀉》云：“凡瀉皆兼濕”，且有脾虛生濕、濕熱夾雜之說，故放射性腸炎臨床多伴濕熱兼證。另外，熱邪甚者可灼傷脈絡(luò)、迫血妄行，亦可血熱成瘀或久病從瘀，出現(xiàn)瘀血征象。加之絕大多數(shù)為惡性腫瘤患者，體質(zhì)本已虛弱，再遭放射線損傷就更加耗傷正氣。故癥狀上既出現(xiàn)里急后重、便膿或便血、肛門刺痛等濕熱內(nèi)蘊(yùn)、灼傷腸道的邪實(shí)表現(xiàn)，又伴有體虛乏力、腹痛、泄瀉或僅少數(shù)出現(xiàn)便秘、完谷不化、肛門墜痛、口干不欲飲等脾胃受損、氣血不足的正虛表現(xiàn)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。故治療早期以清化濕熱為主，后期注重健脾扶正。中醫(yī)藥合理辨證論治，不但可以有效治療急性放射性腸炎，對預(yù)防慢性放射性腸炎亦有較好療效。