湯 超，劉朝奇，韓 強(qiáng)

膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，常有細(xì)菌性感染灶存在，是各種嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、休克及外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可致膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，目前仍為臨床危重患者最主要死因之一。膿毒癥時(shí)的病理生理變化主要是由促炎反應(yīng)向免疫抑制狀態(tài)的演變。膿毒癥早期為過度的炎癥反應(yīng)，隨后人們發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者通常經(jīng)歷一種相對(duì)的免疫抑制階段，使他們易受二次感染［1］。本文著重就免疫干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 靶向TOLL樣受體 (TLRs)及其信號(hào)通路的抑制劑

天然免疫系統(tǒng)是宿主的第一道防線，而宿主天然免疫系統(tǒng)的啟動(dòng)依賴于模式識(shí)別受體 (PRRs)對(duì)病原體相關(guān)分子模式(PAMPs)的識(shí)別。TLRs是哺乳動(dòng)物重要的 PRRs，PRRs對(duì)PAMPs的識(shí)別是啟動(dòng)膿毒癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2］。TLRs活化釋放炎性因子利于清除病原體，保護(hù)機(jī)體。但致炎細(xì)胞因子過多可激活并損傷內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，激活獲得性免疫系統(tǒng)，加劇炎性反應(yīng)。在膿毒癥中，通過阻斷內(nèi)毒素－TLRs介導(dǎo)的促炎反應(yīng)，干預(yù)TLRs的信號(hào)，減輕過度的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善膿毒癥患者預(yù)后。在膿毒癥早期，通過激活TLRs介導(dǎo)的信號(hào)導(dǎo)致危險(xiǎn)相關(guān)模式分子(DAMPs)如熱休克蛋白 (HSP)、高遷移率族蛋白1(HMGB1)等的分泌，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，通過阻斷內(nèi)毒素－TLRs復(fù)合物，可以減輕炎癥反應(yīng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明能改善機(jī)體存活率［3］。其中TLR4信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路介導(dǎo)了脂多糖 (LPS)對(duì)核轉(zhuǎn)錄因子 (NF)－κB的活化，該通路是治療膿毒癥的重要靶點(diǎn)。

目前，依立托侖四鈉 (E5564)屬于一種新的治療膿毒癥的藥物，它是一種特殊的MD2抑制劑，通過直接抑制TLR4的信號(hào)來抑制內(nèi)毒素所致炎癥反應(yīng)［4］。TAK－242是一種小分子的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路拮抗劑，可有效地防止內(nèi)毒素所致的急性期蛋白和促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生。在內(nèi)毒素血癥豚鼠中，TAK－242有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低HMGB1水平，呈劑量依賴性地改善存活率［5］。

2 阻斷負(fù)性調(diào)節(jié)的共刺激分子的靶向藥物

2.1 阻斷程序性死亡分子1(PD－1)/程序性死亡因子配體1(PD－L1)通路 PD－L屬于抑制性共刺激分子，能對(duì)免疫反應(yīng)起負(fù)調(diào)節(jié)作用。PD－1通過誘導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)白介素 (IL)－10產(chǎn)生、阻止T細(xì)胞增殖和導(dǎo)致T細(xì)胞無應(yīng)答而引起免疫損害。因此，封閉PD－1可能會(huì)改善機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)，降低患者的病死率。動(dòng)物研究表明，抑制PD－1能改善細(xì)菌性膿毒癥的發(fā)生率［6－7］。使用抗PD－1抗體治療阻斷了效應(yīng)細(xì)胞凋亡，防止了膿毒癥所致的淋巴細(xì)胞、樹突細(xì)胞的減少，改善了小鼠存活率［8－9］。PD－1與其配體結(jié)合對(duì)T細(xì)胞的增值、細(xì)胞因子的分泌及殺傷能力都有抑制作用，阻斷PD－1/PD－L1通路可恢復(fù)T細(xì)胞大部分功能，具有潛在治療作用。Zhang等［9］實(shí)驗(yàn)表明，與假手術(shù)組比較，膿毒癥小鼠PD－L1在B細(xì)胞和單核細(xì)胞的表達(dá)上調(diào)，阻斷PD－L1顯著改善了盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)鼠的存活，抗PD－L1抗體的使用阻止了膿毒癥所致淋巴細(xì)胞凋亡、腫瘤壞死因子(TNF)－α、IL－6產(chǎn)生的增加及IL－10的減少，增強(qiáng)了細(xì)菌的清除率。封閉PD－1或PD－L1，阻斷PD－1/PD－L1通路，或使用抗PD－L1抗體，能抑制淋巴細(xì)胞凋亡、改善單核細(xì)胞功能障礙，在膿毒癥中起保護(hù)性作用，對(duì)于膿毒癥所致免疫抑制可能是一種較有希望的治療策略。

2.2 細(xì)胞毒性T細(xì)胞抗原4(CTLA－4)抗體 淋巴細(xì)胞表面抗原CD152，即CTLA－4是一種T細(xì)胞活化的負(fù)性調(diào)節(jié)共刺激分子，在T細(xì)胞活化與增殖的早期階段起抑制性作用。膿毒癥時(shí)，CD4、CD8和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表面CTLA－4的表達(dá)均增加［10］。CTLA－4抗體是一種融合免疫球蛋白，可以選擇性地阻斷CD28與B7的信號(hào)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致T細(xì)胞免疫失能，誘導(dǎo)對(duì)特異性抗原的免疫耐受。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，使用CTLA－4抗體的免疫療法能減少膿毒癥誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，但對(duì)促炎和抗炎因子沒有影響，可以改善膿毒癥的存活，但具有劑量依賴性，高劑量時(shí)惡化生存，低劑量時(shí)改善生存［10］。BTLA是一種T淋巴細(xì)胞表達(dá)的與CTLA4和PD－1相似的抑制性受體，介導(dǎo)T細(xì)胞和抗原遞呈細(xì)胞相互作用，也是治療膿毒癥所致免疫抑制的選擇之一［11］。

3 細(xì)胞因子

3.1 IL－10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF－β) 膿毒癥晚期調(diào)節(jié)性T細(xì)胞 (regulatory T cells，Treg)的增加與后期Th1/Th2的漂移及免疫抑制相關(guān)［12］，使IL－4、IL－10等抗炎因子增加，而IL－2、干擾素 (IFN) －γ等促炎因子減少。Hiraki等［13］研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血中CD4+T細(xì)胞減少，但Tregs在CD4+T細(xì)胞中所占比例增高，血清IL－10和TGF－β均增加，且IL－10和TGF－β的增加與Tregs在 CD4+T細(xì)胞中所占比例呈正相關(guān)。Tregs分泌抑制性免疫調(diào)節(jié)因子 IL－10和TGF－β，并抑制Th1的增殖和TNF－α的分泌。IL－10又抑制抗原提呈細(xì)胞 (APC)分泌細(xì)胞因子和抗原提呈直接或間接T細(xì)胞活化增殖，同時(shí)IL－10還抑制單核或巨噬細(xì)胞功能，導(dǎo)致天然免疫功能的削弱和受抑［14］，加劇了免疫無反應(yīng)狀態(tài)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，多次注射TGF－β抗體或單次注射IL－10抗體能降低Tregs在CD4+T細(xì)胞中所占比例［13］，改善膿毒癥患者預(yù)后。

3.2 IL－17 在嚴(yán)重膿毒癥時(shí)中性粒細(xì)胞移行到感染部位常有明顯的障礙，引起感染的播散，導(dǎo)致病死率的增加。IL－17在中性粒細(xì)胞的募集中起著重要的作用。Freitas等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在行盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)后而非嚴(yán)重膿毒癥的IL－17受體缺陷的小鼠，腹腔中性粒細(xì)胞的募集及感染的播散減少，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)減少，因此死亡率也降低。除了能招募中性粒細(xì)胞到感染部位，IL－17還能通過一氧化氮 (NO)依賴機(jī)制增強(qiáng)移行性中性粒細(xì)胞殺滅微生物的能力。因此，IL－17在膿毒癥中對(duì)宿主的保護(hù)起著決定性作用，考慮增強(qiáng)IL－17受體信號(hào)表達(dá)能改善膿毒癥死亡。

3.3 IL－7和IL－15 IL－7/IL－7受體 (IL－7R)在促進(jìn)淋巴細(xì)胞，尤其是T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生、分化和發(fā)育成熟的過程中發(fā)揮重要作用。IL－7還能修復(fù)淋巴細(xì)胞效應(yīng)功能，并可通過增加整合素來改善淋巴循環(huán)。IL－15是一類重要的促炎因子及多能性抗凋亡細(xì)胞因子，在機(jī)體先天性免疫和適應(yīng)性免疫中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用，它可長(zhǎng)久維持記憶性T細(xì)胞針對(duì)病原體的免疫應(yīng)答。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，IL－15有廣泛的抗細(xì)胞凋亡效應(yīng)，能保護(hù)CD8T、NT、DC、腸表皮細(xì)胞免受膿毒癥所致細(xì)胞凋亡，促進(jìn)INF－γ的產(chǎn)生［16］。IL－7和IL－15不僅能抑制細(xì)胞凋亡，還能減少由于吞噬細(xì)胞清除凋亡細(xì)胞所致的免疫抑制。對(duì)于細(xì)胞凋亡所致的免疫效應(yīng)細(xì)胞的衰竭，使用抗細(xì)胞凋亡免疫刺激因子IL－7和IL－15在膿毒癥模型都有效果。

3.4 IL－6 作為促炎因子，IL－6也有許多再生與抗炎活性，在先天性免疫反應(yīng)向獲得性免疫反應(yīng)中起著重要作用。急性炎癥早期主要是中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，隨后逐漸由單核細(xì)胞和T細(xì)胞代替，以防止由中性粒細(xì)胞分泌的蛋白酶和活性氧在炎癥部位的積累導(dǎo)致組織損傷。IL－6與IL－6受體結(jié)合形成復(fù)合物后與gp130結(jié)合，導(dǎo)致gp130二聚體的形成和信號(hào)啟動(dòng)。IL－6的再生或抗炎活性是由經(jīng)典信號(hào) (通過IL－6/膜結(jié)合IL－6受體)所介導(dǎo)，而促炎活性則是由反式信號(hào) (通過IL－6/可溶性IL－6受體)介導(dǎo)［17］。反式信號(hào)通過募集單核細(xì)胞到炎癥部位來激活免疫系統(tǒng)，抑制T細(xì)胞凋亡，抑制Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞的分化。促炎因子TNF－α及IL－6在感染時(shí)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體，抵御病原微生物，但其過度表達(dá)則導(dǎo)致免疫功能紊亂及對(duì)機(jī)體的損傷。膿毒癥時(shí)血清IL－6水平增高，是診斷與預(yù)后判斷的重要因素。Cao等［18］研究表明，盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)后鼠的腸內(nèi)TNF－α及IL－6水平均明顯增加，而烏司他丁能夠抑制TNF－α及IL－6的增加，在膿毒癥時(shí)起到保護(hù)作用。Mostafa Anower等［19］表明，盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)4 h后血清IL－6水平最高時(shí)是膿毒癥早期存活的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，IL－6 siRNA能下調(diào)血清IL－6水平，siRNA預(yù)處理能改善盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)所致膿毒癥鼠的存活。

3.5 粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (GM－CSF) GM－CSF是由正常肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種生長(zhǎng)因子，調(diào)控著單核和多核吞噬前體的增殖、分化、成熟，能增加人白細(xì)胞DR抗原(HLA－DR)在單核細(xì)胞表面表達(dá)，增加促炎因子產(chǎn)生。對(duì)膿毒癥生存者GM－CSF和HLA－DR在單核細(xì)胞表面表達(dá)情況進(jìn)行的病例對(duì)照研究表明，GM－CSF治療的患者HLA－DR表達(dá)正常，而未經(jīng)GM－CSF治療的患者則幾乎沒有出現(xiàn)這種情況［20］。由此表明GM－CSF治療能顯著改善膿毒癥患者存活，但仍有人認(rèn)為這方面的證據(jù)尚不充足。

4 綜合治療

胸腺肽α1是人工合成的由28個(gè)氨基酸組成的高純度多肽，是胸腺激素中最具有免疫活性的精華，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力，促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞的分化與成熟。血必凈注射液具有活血化瘀、清熱涼血、抗血小板聚集的作用，減少炎性滲出，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，同時(shí)能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能和吸附能力，促進(jìn)病變的修復(fù)。研究表明，血必凈注射液具有對(duì)抗細(xì)菌毒素，降低內(nèi)毒素水平，調(diào)節(jié)免疫及炎性遞質(zhì)，改善微循環(huán)與保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用［21］。另外，中藥如參附注射液、參麥注射液、川芎嗪注射液、扶正敗毒顆粒、衡炎方等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)均能維持促炎或抗炎平衡，減輕膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)，雙向調(diào)節(jié)膿毒癥免疫紊亂，從而改善膿毒癥的總體病情。

5 展望

膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且在進(jìn)行膿毒癥研究時(shí)，宿主的遺傳因素、生活方式、疾病、微生物毒力等均需考慮在內(nèi)，這給研究也帶來了困難。由于膿毒癥時(shí)的特殊免疫抑制狀態(tài)，對(duì)免疫抑制狀態(tài)的調(diào)控對(duì)提高膿毒癥患者的救治水平將是未來研究的重點(diǎn)。雖然目前尚無較理想的治療措施應(yīng)用于臨床膿毒癥患者，但我們相信隨著對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制與免疫干預(yù)途徑的充分研究，一定可以尋找到新的有效藥物明顯改善膿毒癥患者的預(yù)后。

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