謝春曉，吳 娟

失禁相關(guān)性皮炎 (IAD)是潮濕相關(guān)皮膚損傷的一種臨床表現(xiàn)，是大便失禁和(或)小便失禁患者的普遍問題［1］。IAD是皮膚暴露于大小便中而引起的一種炎癥，可伴有發(fā)紅、水腫及含有澄清滲出物的水皰［1］。IAD在引起感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率增加的同時也使住院時間增加［2］。失禁和失禁相關(guān)的皮膚損傷對患者的身心造成了相當(dāng)大的影響。維持失禁患者健康的皮膚狀態(tài)是對照護人員的日常挑戰(zhàn)。本文對IAD的皮膚保護的相關(guān)研究進行綜述，旨在為護理人員進行IAD預(yù)防提供依據(jù)。

1 IAD的流行病學(xué)

在不同的照護機構(gòu)和人群中，IAD的患病率、發(fā)病率的報道不同。2005—2011年，急性照護機構(gòu)中IAD的患病率為20% ～27%［3－4］，長期照護機構(gòu)中 IAD 的患病率為 5.7% ～22.8%［5－6］;急性照護機構(gòu)中IAD發(fā)病率約為36%［7］，長期照護機構(gòu)中IAD的發(fā)病率為3.4% ～7.6%［6，8］。Bliss 等［7，9］報道 IAD 在長期照護機構(gòu)中出現(xiàn)的時間為6～42 d;而IAD在危重癥護理單元中出現(xiàn)的時間為1～6 d。

2 IAD和壓力性潰瘍的區(qū)分

北美護理診斷協(xié)會 (NANDA)在2008年提出，失禁相關(guān)皮膚問題應(yīng)當(dāng)被歸類為皮膚完整性的損傷［10］。歐洲壓瘡顧問小組 (EPUAP)提出IAD與壓力性潰瘍在病因、顏色、位置、深度、是否會出現(xiàn)壞死組織、分泌物、癥狀等方面存在差異［11］。在臨床實踐中正確區(qū)分IAD和壓力性潰瘍很重要，因為兩者需要采取的預(yù)防措施不同，針對壓力性潰瘍開展的高昂的、消耗體力的預(yù)防措施經(jīng)常被應(yīng)用于IAD患者。IAD和壓力性潰瘍的混淆可能導(dǎo)致有限醫(yī)療資源利用不充分，還可能導(dǎo)致需要進行IAD預(yù)防的患者無法接受最佳的照護。壓力性潰瘍是組織和血管變形引起的缺血性病變，表現(xiàn)為組織的缺氧壞死，是一種自下而上的損傷，起源于深部組織，并向表面進展［12－13］。典型表現(xiàn)為位于骨突處的全層皮膚組織壞死和缺失［14］。壓力性潰瘍好發(fā)于骨突處，邊界清晰［15］。IAD是皮膚長期暴露于大便和(或)尿液中產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，是一種自上而下的損傷，起初表現(xiàn)為紅斑但皮膚完好，進而出現(xiàn)水皰和表皮缺失，特別是在易摩擦的部位［11，16］。IAD 好發(fā)于會陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)和臀部，其邊緣不規(guī)則且不清晰［15］。此外，皮膚色素沉著會影響評估的準(zhǔn)確性，因此深色皮膚上的紅斑很難觀察。

3 IAD的皮膚保護

對于IAD的高?；颊?，目前推薦的預(yù)防方案包括皮膚評估、組合性的皮膚護理方案 (皮膚清潔、皮膚保濕和皮膚保護劑的使用)以及吸收性產(chǎn)品的使用［15，17－18］。日常的皮膚評估，要特別注意皮膚顏色的變化，每次翻身或改變體位后要進行皮膚狀況的評估。IAD最初會導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅斑，進而進展成深紅色的外觀，伴隨糜爛、水皰和漿液性滲出物。小便失禁常累及女性的陰唇和男性的陰囊，大便失禁常累及肛周和大腿根部［19］。組合性的皮膚護理方案包括皮膚清潔、皮膚保濕和皮膚保護劑的使用［15］。Beeckman等［10，20］推薦使用操作步驟較少、節(jié)省護理時間的組合性的皮膚護理方案。Bale等［21］試驗發(fā)現(xiàn)，使用組合性的皮膚護理方案后，IAD的發(fā)生率顯著降低 (P=0.021)，皮膚護理時間也顯著降低 (P＜0.001)，且護理工作人員對新方案的依從性也較好。復(fù)合型產(chǎn)品為集清潔、保濕和皮膚保護功能于一體的產(chǎn)品。盡管復(fù)合型產(chǎn)品在成分組成上有些變化，但均包括以上功能。使用復(fù)合型產(chǎn)品可以節(jié)約護理時間，節(jié)省護理成本，并提高護理工作人員對皮膚護理方案的依從性［21］。

3.1 皮膚清潔 皮膚清潔主要集中于清潔產(chǎn)品的選擇，清潔的頻率，清潔、干燥方式的選擇上。對于失禁患者會陰清潔產(chǎn)品的選擇，目前的臨床共識為非離子型的pH值接近正常皮膚的免沖洗清洗劑和柔軟的一次性清洗布［10，22－23］。Voegeli等［23］認(rèn)為使用水和肥皂頻繁地清洗對皮膚損傷的累積效應(yīng)是可能存在的。因此對于尿失禁患者，失禁后的清洗應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎進行。鑒于相比僅有小便失禁的患者，大便失禁是IAD發(fā)生的強有力的因素，建議每次大便失禁后進行及時清洗［24］。Lewis－Byers等［25］研究表明免沖洗清潔劑不僅在護理失禁相關(guān)皮膚問題上的效果優(yōu)于水和肥皂，還節(jié)省了皮膚護理的時間，優(yōu)化了經(jīng)濟學(xué)效益。因此，推薦使用pH值接近正常皮膚的免沖洗皮膚清潔劑來替代傳統(tǒng)的使用肥皂和水的清潔方式來護理失禁患者。

目前常用的清潔會陰部皮膚的方法有擦洗和噴霧噴洗［26］等，干燥方法主要為擦拭、輕拍或自然蒸發(fā)。Voegeli等［23］研究顯示，用毛巾輕拍皮膚的干燥方法會使皮膚的潮濕程度、摩擦損傷的風(fēng)險增加，并沒有傳統(tǒng)的輕柔擦拭效果好。尚需更多的研究來比較不同清潔方式 (擦洗、噴洗等)和干燥方式在預(yù)防IAD中的效果差異。

3.2 皮膚保濕 保濕劑是包含多種成分的外用化合物，包括潤膚劑、封閉劑和濕潤劑［27］。干燥脫皮、紋理粗糙的皮膚和過度水合的皮膚需要不同的產(chǎn)品。對于干燥、粗糙的皮膚，最佳管理方法是使用含有潤膚、保濕功能的高效保濕劑，如甘油、丙二醇、尿素、山梨糖醇等［28－29］。過度水合的皮膚應(yīng)當(dāng)選擇能軟化皮膚的非封閉性的潤膚劑，如脂肪酸、膽固醇等，禁忌使用加劇水合情況的濕潤劑［15－16］。Flynn等［28］認(rèn)為日常使用保濕劑是干性皮膚患者必不可少的，因為其可以更替細(xì)胞間脂質(zhì)，提高角質(zhì)層的水分含量。但Hoggarth等［30］認(rèn)為保濕配方可能會引起過敏性、接觸性皮炎，典型的癥狀為刺痛或燒灼感。此外，高濃度的保濕劑不適合過度水合的皮膚。因此，為了防止使用不當(dāng)，Doughty等［15］建議標(biāo)明保濕劑的保濕(水合)程度。所以了解保濕劑的知識并科學(xué)地使用保濕劑很重要。推薦常規(guī)使用保濕劑來更替細(xì)胞間脂質(zhì)，促進皮膚的保濕屏障功能。不推薦給過度水合的皮膚使用高濃度的保濕劑。

3.3 皮膚保護劑 皮膚保護劑是用來隔離和保護皮膚遠(yuǎn)離過度潮濕、尿液和糞便的產(chǎn)品［31］，主要作用是通過提供不透明的或者半透明的屏障來預(yù)防尿液和糞便中水和生物性刺激物的滲透導(dǎo)致的皮膚破裂［32］。Doughty 等［15］推薦給有 IAD 風(fēng)險的患者使用皮膚保護劑。Draelos［33］也認(rèn)為預(yù)防IAD的組合性的皮膚護理方案中必須包括皮膚保護劑的使用。

3.3.1 各類保護劑的特點 目前國內(nèi)外的隨機對照試驗中用于預(yù)防IAD的皮膚保護劑有鞣酸軟膏、山茶油、菜籽油、地榆油、麻油、松花粉、造口護膚粉、超薄敷料、透明敷料、凡士林軟膏、氧化鋅軟膏、3M無痛皮膚保護膜、二甲硅油、紫草油、爽身粉、賽膚潤、六一散、紅霉素軟膏、滑石粉、濕潤燒傷膏、燙傷膏、慶大霉素、達(dá)克寧散、護臀霜等。皮膚保護劑的種類繁多，單獨或者聯(lián)合使用的情況均有出現(xiàn)?；诟鞣N皮膚保護劑性狀(粉劑、油劑、膏劑、敷料等)和作用機制的不同，將常用的皮膚保護劑歸納為如下幾類。

3.3.1.1 粉劑類 該類皮膚保護劑可以減少皮膚間的摩擦并能吸收一些尿液和大便中的水。這類保護劑如爽身粉、滑石粉、松花粉、造口護膚粉、六一散等。造口護膚粉是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，含有親水性粒子，與水作用產(chǎn)生膠膜能阻隔大便對皮膚浸漬，同時能活化多形白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，發(fā)揮了自體清創(chuàng)的功能，清除細(xì)菌的毒素產(chǎn)物和細(xì)胞碎屑，減少糞便對皮膚的化學(xué)刺激與炎癥反應(yīng)，預(yù)防肛周皮膚破損［34］。

3.3.1.2 油劑類 該類皮膚保護劑含有的營養(yǎng)成分可以增強皮膚的營養(yǎng)和抵抗力，并且局部外涂后即刻形成一層保護膜，使大小便不易浸漬皮膚，避免皮膚損害，減少皮膚摩擦。這類保護劑如山茶油、菜籽油、地榆油、麻油、二甲硅油、賽膚潤等。

3.3.1.3 膏劑類 該類皮膚保護劑的黏著性有利于藥物作用的持久，外用能在皮膚表面形成一層保護膜，阻斷了大小便中所含有害物質(zhì)對皮膚的侵害［35］。如鞣酸軟膏、濕潤燒傷膏、燙傷膏、紅霉素軟膏等。膏劑的優(yōu)點是使用方便，患者依從性好。

3.3.1.4 透明、超薄敷料類 該類皮膚保護劑具有高潮氣通透率，使水蒸氣能更快穿透薄膜，不透細(xì)菌，可防止外界細(xì)菌侵襲;同時具有良好的防水特性，可以有效隔絕大小便對肛周皮膚的浸漬。

3.3.1.5 抗生素類 該類皮膚保護劑主要通過抑制對細(xì)菌體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成過程而形成不利于細(xì)菌繁殖的外環(huán)境。如紅霉素軟膏、慶大霉素等。

3.3.1.6 無痛皮膚保護膜 無痛皮膚保護膜噴灑在皮膚的表面后形成無色、透氣的薄膜，該膜可防水、防摩擦，氧氣能滲透至膜下，膜下的水泡和二氧化碳通過該膜揮發(fā)，能有效阻隔大小便對皮膚的浸漬，避免細(xì)菌感染，便于反復(fù)擦拭。且使用無痛保護膜后患者感覺舒適，局部皮膚無繃緊、牽拉等不適感，操作簡單、無不良反應(yīng)，是大便失禁患者皮膚保護的理想方法［36］。

3.3.2 各類保護劑的效果 Guest等［37］認(rèn)為在預(yù)防IAD的臨床效果上，無痛皮膚保護膜的效果和凡士林軟膏相比沒有明顯的差異，但無痛皮膚保護膜比含有氧化鋅配方的產(chǎn)品效果好。Zehrer等［38］比較了護理之家患者使用皮膚保護膜和2種凡士林軟膏預(yù)防IAD的效果，結(jié)果顯示，皮膚保護膜組和2個凡士林組的IAD發(fā)生率沒有差異。尚無對于其他皮膚保護劑預(yù)防IAD效果優(yōu)劣的確定結(jié)論，需要更多的研究去確定日常使用的產(chǎn)品的安全性和有效性。

對國內(nèi)外使用皮膚保護劑預(yù)防IAD的研究進行綜合分析后不難發(fā)現(xiàn)，這些試驗的對照組大多使用凡士林、氧化鋅、滑石粉或不使用保護劑，試驗組的皮膚保護劑則種類繁多，單獨或聯(lián)合使用的情況均有出現(xiàn);此外，各種保護劑所應(yīng)用的人群不盡相同，存在人群異質(zhì)性，因此無法得出各種保護劑同質(zhì)人群進行預(yù)防IAD的效果差異。不同皮膚保護劑對同質(zhì)人群的效果比較有待進一步研究。

3.3.3 護理成本 目前國內(nèi)外較少有研究關(guān)注失禁相關(guān)皮膚護理的花費，且各個研究對于失禁相關(guān)皮膚護理的成本核算的方式不盡相同，如成本核算計算周期的不同:每次失禁后計算皮膚護理成本、每日失禁后計算皮膚護理成本、失禁6個月后計算皮膚護理成本或是計算每年與失禁相關(guān)的皮膚護理成本;又或是某些研究中只計算部分成本，如只核算直接護理成本。應(yīng)當(dāng)告知照護者和患者直接成本和間接成本，這樣可以選擇最具成本效益和最合適的干預(yù)措施。Bliss等［9］研究報道了在護理之家使用4種皮膚保護劑 (43%凡士林組、98%凡士林組、12%氧化鋅油+1%二甲基硅氧烷組、3M無痛皮膚保護膜組)預(yù)防IAD的護理成本，結(jié)果顯示3M無痛皮膚保護膜組的護理成本最低 (P＜0.001)。Zehrer等［39］研究發(fā)現(xiàn)每周使用3次3M無痛皮膚保護膜與每日使用相比，IAD發(fā)生率無差異，但降低了成本。使用3M無痛皮膚保護膜預(yù)防IAD比使用凡士林軟膏或含有氧化鋅配方的產(chǎn)品更具成本效益［9，37］，尚無關(guān)于其他皮膚保護劑的護理成本比較的確定結(jié)論。臨床上可以嘗試將皮膚保護劑添加到一步式的清潔產(chǎn)品中，可以減少對大小便失禁患者進行會陰清潔和皮膚保護所需的時間，以達(dá)到節(jié)約護理成本的目的。

基于各種皮膚保護劑的使用方法(噴灑、涂抹、粘貼)的差異，并綜合考慮各種皮膚保護劑預(yù)防IAD的效果及其不良反應(yīng)、花費的護理工時、價格及臨床推廣性后，對皮膚保護劑進行合理的篩選。同時還需要進行更多的產(chǎn)品測試，提供臨床選擇的最優(yōu)證據(jù)。Doughty等［15］建議美國傷口造口失禁護士協(xié)會 (WOCN)構(gòu)建不同產(chǎn)品的臨床使用指南。現(xiàn)有的防曬系數(shù) (SPF)模式可以作為構(gòu)建皮膚保護劑分類標(biāo)準(zhǔn)的效仿模型。

3.4 減少摩擦 Langemo等［17］認(rèn)為減少摩擦可以維持組織的健康和減輕IAD的易感性。減少摩擦的措施包括使用翻身枕、使用皮膚保護劑，而不是擦洗會陰部皮膚。使用特別的皮膚保護方法和 (或)失禁照護方法，執(zhí)行組合性的皮膚護理的流程及合并預(yù)防壓瘡措施的流程，可以降低IAD的發(fā)生率及成本［18］。

3.5 其他 張娜等［40］認(rèn)為支持性的干預(yù)措施包括使用吸收型產(chǎn)品，收集、引流裝置等，可減少刺激物對局部皮膚的刺激。常用的吸收型產(chǎn)品有紙尿褲、尿墊、小單等。對于小便失禁患者，必要時可以留置導(dǎo)尿管來收集尿液，但是其會引起尿路感染的發(fā)生率增加。大便引流裝置可以用來引流糞便稀質(zhì)的失禁患者肛周的糞便，從而防止糞便污染傷口和敷料。

4 小結(jié)

IAD是大小便失禁患者的普遍問題，但是文獻中關(guān)于IAD的流行病學(xué)、診斷和管理方法等的證據(jù)卻很少。IAD并沒有得到足夠的重視，主要表現(xiàn)為護理人員不能正確區(qū)分IAD和壓力性潰瘍。加強IAD相關(guān)知識的學(xué)習(xí)是準(zhǔn)確評估IAD發(fā)生與否、進而采取合適的預(yù)防措施的關(guān)鍵。護理人員可以通過循證實踐學(xué)習(xí)有效預(yù)防IAD的方法。越來越多的證據(jù)表明組合性的皮膚護理方案可以有效地預(yù)防IAD，但仍需要更多的研究去確認(rèn)和評價不同干預(yù)措施預(yù)防IAD的有效性和成本效益，同時需要對常用皮膚保護產(chǎn)品和其使用的安全性進行大樣本的研究。

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