李 春 ，李克峰，黃紅麗，苑翠珍，孫寧玲，郭繼鴻

副神經(jīng)節(jié)瘤是副神經(jīng)節(jié)的腫瘤。副神經(jīng)節(jié)是起源于神經(jīng)嵴的嗜鉻組織，能分泌腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺。既往命名比較混亂，2004年世界衛(wèi)生組織(WHO)建議將其統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤，其中位于腎上腺者稱為嗜鉻細(xì)胞瘤。1886年Frankel首先報(bào)告1例女性，表現(xiàn)為陣發(fā)性頭痛、心悸和焦慮，最終猝死，尸檢發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)均有腫瘤[1]。此病罕見，估計(jì)每年的發(fā)病率<1/300 000，常伴有基因的異常[2]，常合并嚴(yán)重的心血管事件，甚至猝死。由于此病罕見，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，文獻(xiàn)多為單個(gè)的病例報(bào)道，包含較多病例的分析則很少見，因此，對(duì)本院20多年來收治的副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，以加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1990—2013年我院診斷為副神經(jīng)節(jié)瘤的患者29例為研究對(duì)象，均經(jīng)手術(shù)切除腫瘤，病理檢查證實(shí)為副神經(jīng)節(jié)瘤。經(jīng)泌尿外科入院17例(58.6%)，經(jīng)內(nèi)分泌科、心內(nèi)科和普通外科入院各4例(13.8%)。

1.2 方法 對(duì)確診的29例副神經(jīng)節(jié)瘤患者記錄并分析其性別、病程長短、家族史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及腫瘤定位和影像檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 29例副神經(jīng)節(jié)瘤患者中男11例(37.9%)，女18例(62.1%)；平均就診年齡(43.6±3.9)歲；平均發(fā)病年齡(39.0±3.8)歲；平均病程(4.5±2.5)年。有高血壓家族史者5例，合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型(MEN2)并有MEN2家族史者1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為頭痛14例(48.3%)，頭暈11例(37.9%)，心悸10例(34.5%)，胸悶、出汗各6例(20.7%)、乏力、腹痛、腹部包塊各5例(17.2%)，嘔吐3例(10.3%)，面色蒼白、抽搐、怕熱各2例(6.9%)，面色潮紅、視物模糊、無痛血尿、腹瀉各1例(3.4%)。

血壓增高者23例(79.3%)，血壓正常者6例(20.7%)。在血壓增高者中，血壓陣發(fā)性增高者12例(52.2%)，平均收縮壓(209±6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均舒張壓(123±4)mm Hg。血壓持續(xù)增高者9例(39.1%)，平均收縮壓(190±7)mm Hg，平均舒張壓(108±5)mm Hg。血壓持續(xù)增高伴陣發(fā)加劇者2例(8.7%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 共16例患者檢測(cè)了血兒茶酚胺水平，兒茶酚胺升高13例(81.2%)，其中去甲腎上腺素升高11例(68.8%)、多巴胺升高8例(50.0%)、腎上腺素升高3例(18.8%)，兒茶酚胺正常3例(18.8%)。血中去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素水平分別為(2 263±60)ng/L、(81±11)ng/L、(163±15)ng/L(參考范圍上限分別為360 ng/L、30 ng/L、160 ng/L)。僅1例患者的血醛固酮水平升高，所有患者的醛固酮/腎素比值(ARR)均在參考范圍，平均為(16.8±3.5)。

2.4 腫瘤定位和影像檢查 腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例，復(fù)發(fā)1例。18例(62.1%)腫瘤位于腎上腺，9例(31.1%)位于腹主動(dòng)脈旁，1例(3.4%)位于縱隔，1例(3.4%)位于膀胱。除2例腫瘤包繞腹主動(dòng)脈，其余均為單側(cè)病變。腫瘤直徑(4.0±1.4) cm。CT可全部發(fā)現(xiàn)腫瘤，但僅12例(41.4%)表現(xiàn)典型，在術(shù)前確診。2例患者行131I-MIBG檢查，均確診。

3 討論

副神經(jīng)節(jié)瘤位于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)附近，可釋放兒茶酚胺入血，臨床上表現(xiàn)為高血壓，甚至急性心肌梗死、猝死。由于此病非常罕見，其臨床特點(diǎn)并不清楚，本研究有助于增強(qiáng)人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

本研究中，女性患者多于男性，與文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]有差異，估計(jì)與各研究的病例數(shù)均不大有關(guān)，也不排除地域、種族等之間的差異。平均發(fā)病年齡較年輕，為39歲，但自發(fā)病至確診的病程較長，約4.5年。值得注意的是，多數(shù)患者經(jīng)泌尿外科、普通外科入院，少部分從內(nèi)分泌和心內(nèi)科入院，說明此病臨床表現(xiàn)差異大，有些僅表現(xiàn)為無功能包塊而被偶然發(fā)現(xiàn)。

高血壓是副神經(jīng)節(jié)瘤最常見的臨床表現(xiàn)。陣發(fā)性高血壓患者并非如以往認(rèn)為的那么多，約為1/2。值得注意的是，約1/3的患者僅表現(xiàn)為持續(xù)性血壓增高，1/5的患者血壓完全正常。因此，血壓正常不能除外副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷。這與文獻(xiàn)報(bào)道[5]基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論腫瘤位于腎上腺還是腎上腺以外，在增高的兒茶酚胺中，去甲腎上腺素最常見，且增高的水平最明顯。

文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者由于有效血容量不足，可導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多癥[6]。本組僅發(fā)現(xiàn)1例患者醛固酮水平增高。ARR是1981年由Hiramatsu提出，用于篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。本組患者ARR均在參考范圍，提示對(duì)于副神經(jīng)節(jié)瘤患者，此指標(biāo)同樣適用，可與原發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別。

既往認(rèn)為副神經(jīng)節(jié)瘤10%為惡性，10%位于腎上腺以外，目前已不正確[7]。惡性的定義是存在轉(zhuǎn)移，而不是局部浸潤。本研究絕大多數(shù)腫瘤為良性。37.9%的腫瘤位于腎上腺以外，值得關(guān)注。

CT可以100%檢測(cè)到腫瘤的存在，對(duì)腫瘤進(jìn)行定位。典型的副神經(jīng)節(jié)瘤的CT表現(xiàn)為：增強(qiáng)后可見不均勻明顯強(qiáng)化。本研究中，有此種典型表現(xiàn)的副神經(jīng)節(jié)瘤不足1/2，因此，僅根據(jù)CT表現(xiàn)，不能確定腫瘤性質(zhì)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)節(jié)瘤患者中，女性更多見，高血壓表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性和陣發(fā)加持續(xù)性3種形式。持續(xù)性高血壓約占1/3，血壓完全正常者也較多。腎上腺以外的腫瘤可占1/3以上。去甲腎上腺素是最常見增高的兒茶酚胺。CT檢查可正確對(duì)腫瘤進(jìn)行定位。以上結(jié)果更新了對(duì)此病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，由于本研究的病例數(shù)所限，此結(jié)果是否更接近總體人群的實(shí)際情況，需要以后更多病例數(shù)的研究來加以證實(shí)。

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