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        依達(dá)拉奉聯(lián)合白蛋白治療腦出血遲發(fā)性水腫29例療效觀察

        2013-01-26 04:25:14謝行才鄭振雨
        關(guān)鍵詞:遲發(fā)性甘露醇腦水腫

        謝行才 李 靜 鄭振雨

        1)河南商丘市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476100 2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453003 3)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科 新鄉(xiāng) 453002

        2008-06—2012-06收治的620例腦出血患者有29例發(fā)生遲發(fā)性腦水腫,給予依達(dá)拉奉、白蛋白治療,取得較為滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 所有腦出血患者均符合1995 年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。出血量50 mL以上患者直接給予微創(chuàng)腦血腫碎吸引流術(shù)或開顱清除腦血腫。本組29例,男18例,女11例;年齡38~68歲,平均53歲;所有病例均在發(fā)病后24h內(nèi)入院并行腦CT 掃描確診,出血量20~50mL;部位:基底節(jié)區(qū)14例,丘腦10例,腦葉5例;原發(fā)性高血壓22例,2型糖尿病2例;按多田氏公式計(jì)算血腫量,出血量15~20mL 4例,21~30mL 14例,30~40mL 9例,41~50mL 2例。遲發(fā)性腦水腫發(fā)生時(shí)間:腦出血2周后、病情穩(wěn)定后癥狀再發(fā)加重,復(fù)查腦CT 腦血腫無增大及再出血,且血腫逐漸吸收變淡,腦水腫帶明顯增大。

        1.2 治療方法 所有腦出血患者入院確診后均常規(guī)給予吸氧、對癥治療、控制血壓、應(yīng)用止血藥物(發(fā)病3h內(nèi)者)、抗纖溶藥物、脫水劑20%甘露醇脫水降顱壓,出血量較大者聯(lián)合應(yīng)用甘油果糖、呋塞米,并應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、制酸藥物,腦出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔者應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平防止腦血管痙攣,壓瘡護(hù)理,24h后復(fù)查腦CT 了解血腫有無擴(kuò)大,排除活動性出血后停用止血、抗纖溶藥物。1周后加用活血藥物,小劑量開始,逐漸加大劑量。本組29例患者于腦出血2周后、病情穩(wěn)定后癥狀再發(fā)加重,復(fù)查腦CT 血腫無增大及再出血,腦水腫帶明顯增大。給予加用依達(dá)拉奉針30mg+生理鹽水100 mL,1次/12h,用藥1~2 周;白蛋白10~20 g,1次/d或隔日1次靜滴。

        2 結(jié)果

        2.1 治療結(jié)果 遲發(fā)性腦水腫發(fā)生后給予加用依達(dá)拉奉、白蛋白治療后28例逐步減輕,于出血3~4周后完全吸收;1例腦葉出血約40mL,加用依達(dá)拉奉、白蛋白治療腦水腫無明顯好轉(zhuǎn),給予微創(chuàng)術(shù)清除血腫,腦水腫隨血腫的清除迅速減輕。

        2.2 不良反應(yīng) 2 例用藥1 周后出現(xiàn)輕度肝功能轉(zhuǎn)氨酶ALT 升高,加用復(fù)方甘草酸苷后迅速恢復(fù);1例輕度腎功能異常,BUN、Cr升高,給予對癥治療后迅速緩解,不影響依達(dá)拉奉的應(yīng)用。

        3 討論

        原發(fā)性腦出血后約2h即可在血腫周圍觀察到水腫帶,是血腫中的血凝塊退縮、血清晰出引起。此后由于血腫對周圍腦組織的直接壓迫等因素引起缺血,導(dǎo)致周圍腦組織出現(xiàn)代謝障礙,引起細(xì)胞毒性腦水腫,且進(jìn)行性加重,3~5d達(dá)高峰,持續(xù)2周左右基本消散吸收。

        腦出血后遲發(fā)性腦水腫是指腦出血患者2周左右在病情已穩(wěn)定、癥狀好轉(zhuǎn)后再發(fā)癥狀加重,復(fù)查腦CT 排除再出血,腦血腫無增大,甚至部分吸收消散,腦血腫周圍水腫擴(kuò)大。方巖將其分為3度[2]:(1)輕度腦水腫:水腫的范圍為血腫的100%,同側(cè)側(cè)腦室受壓,中線結(jié)構(gòu)移位;(2)中度腦水腫:出血側(cè)大腦半球各葉腦水腫,同側(cè)側(cè)腦室受壓消失,中線結(jié)構(gòu)明顯移向?qū)?cè),并可見海馬溝回疝的CT 表現(xiàn);(3)重度腦水腫:在上述基礎(chǔ)上伴有對側(cè)大腦半球和腦干水腫。本組29例患者以此標(biāo)準(zhǔn)可分為輕度12例,中度13例,重度4例。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙加重及肢體運(yùn)動、感覺障礙、言語功能障礙加重,可出現(xiàn)癲樣發(fā)作,重度者出現(xiàn)持續(xù)性血壓升高、中樞性高熱,嚴(yán)重時(shí)危及生命。遲發(fā)性腦水腫是腦出血患者恢復(fù)期死亡的主要原因之一。

        遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生與出血量無直接正相關(guān),而與部位相關(guān)。主要發(fā)生于基底節(jié)、丘腦等供血不豐富的部位。加大脫水藥用量及延長用藥時(shí)間可降低顱壓,并不能明顯減輕局部腦水腫。

        目前認(rèn)為引起遲發(fā)性腦水腫的因素主要有以下方面:(1)血腫及繼發(fā)腦水腫對周圍腦組織的壓迫導(dǎo)致周圍組織缺血,存在類似腦梗死周圍的“缺血半暗帶”,并隨水腫的存在而持續(xù)存在,隨水腫加重而擴(kuò)大,可由缺血轉(zhuǎn)為壞死。(2)血腫內(nèi)釋放的血紅蛋白作為一種毒性介質(zhì)直接損傷神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞[3],血腫釋放的凝血酶、血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物有強(qiáng)烈的致血管痙攣?zhàn)饔靡鹉X缺血,誘發(fā)遲發(fā)性腦水腫[4]。有研究指出[5]血腫內(nèi)凝血酶可持續(xù)釋放2周,血紅蛋白釋放可持續(xù)2~4周。(3)Yang等[6]研究證實(shí)腦出血1h后,血腫同側(cè)腦血流量下降50%以上,對側(cè)下降73%。Mayer等[1]用SPECT、CT 對23例急性ICH 患者動態(tài)觀察,發(fā)現(xiàn)急性期血腫周邊血流量明顯減少,72h恢復(fù)正常,但腦水腫更加明顯,認(rèn)為腦水腫與缺血再灌注有關(guān)。(4)脫水劑甘露醇是滲透性利尿藥,不能被腦組織代謝。腦出血時(shí)血腦屏障破壞,甘露醇可通過破壞的血腦屏障進(jìn)入血腫,導(dǎo)致甘露醇的局部積聚,形成局部高滲,加重局部腦水腫,繼續(xù)應(yīng)用甘露醇可脫水降全腦顱壓,不改善血腫局部腦水腫,血腫及其周圍水腫帶缺少血液循環(huán),甘露醇只能由吞噬細(xì)胞緩慢清除,水腫消退速度慢,持續(xù)時(shí)間長。(5)病程中血壓控制不良,血壓過高引起高灌注,加重腦水腫,血壓低則導(dǎo)致腦低灌注,加重腦缺血。血腫釋放的各種毒性壞死物,多種原因?qū)е碌哪X缺血及缺血再灌注損傷導(dǎo)致大量的血管活性物質(zhì)、興奮性氨基酸、大量自由基的釋放,引起血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死,導(dǎo)致血管源性水腫加重,大量自由基導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷、蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞器變性壞死,溶酶體膜損傷脆性增加及通透性增加,水解酶釋放,產(chǎn)生更多的自由基,導(dǎo)致腦細(xì)胞的廣泛損傷,加重細(xì)胞毒性腦水腫。這些因素的綜合作用導(dǎo)致了遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生。

        依達(dá)拉奉是強(qiáng)力的羥自由基清除劑及抗氧化劑,通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶活性,刺激前列環(huán)素生成,減少炎性介質(zhì)白三烯生成,降低自由基濃度,阻斷自由基的級聯(lián)反應(yīng),抑制脂質(zhì)過氧化,抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷,減輕細(xì)胞毒性及血管源性腦水腫,阻止腦細(xì)胞凋亡,促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)。依達(dá)拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解和出血時(shí)間,不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

        白蛋白是人肝臟合成的高度可溶性大分子蛋白質(zhì),不易透過半透膜。每日合成約3g,半衰期21d,構(gòu)成血漿膠體滲透壓的80%。應(yīng)用白蛋白可提高血漿膠體滲透壓,減輕血腫周圍的腦水腫,半衰期較長,能維持較長時(shí)間的脫水作用,作用平穩(wěn),停用不易反跳。且有擴(kuò)容作用,可改善微循環(huán),預(yù)防紅細(xì)胞聚集和微血栓的形成。

        依達(dá)拉奉、白蛋白已廣泛應(yīng)用于急性腦梗死、腦出血[8]的治療,取得肯定療效,我們用于治療腦出血遲發(fā)性腦水腫,取得比較滿意的效果,且較安全,值得推廣。

        [1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)會·各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志,1996,29(6):379.

        [2]方巖.腦出血遲發(fā)性腦水腫的臨床研究[J].中國臨床醫(yī)生,2002,30(1):31-33.

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        [8]陳勇,高林,常娜,等.依達(dá)拉奉治療腦出血的臨床療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(6):104-105.

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