彭倩雯，陳冰，楊婉花（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海200025）

傳統(tǒng)的造血干細(xì)胞只能通過骨髓獲得。在過去的10年中，研究者們發(fā)現(xiàn)造血干細(xì)胞還能從外周血、臍帶血中獲得，從而使造血干細(xì)胞移植（HSCT）得到了極大發(fā)展。新的造血干細(xì)胞可在患者體內(nèi)發(fā)揮重建造血及免疫系統(tǒng)的功能，這已成為根治某些惡性及遺傳性血液免疫疾病的有效手段之一。預(yù)處理是HSCT的重要環(huán)節(jié)之一，其主要目的是：（1）消滅患者體內(nèi)的異常細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，最大限度地減少復(fù)發(fā)；（2）破壞患者的免疫系統(tǒng)，為造血干細(xì)胞的植入提供條件，防止移植物被排斥；（3）為造血干細(xì)胞的植入提供必要的空間。早期全身放療照射（TBI）和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療是清髓性治療中的標(biāo)準(zhǔn)方案，但TBI儀器設(shè)備技術(shù)要求較高、價(jià)格昂貴、毒性較大，使其廣泛應(yīng)用受到一定限制。因此，目前作為替代方案——白消安聯(lián)用環(huán)磷酰胺被廣泛應(yīng)用于HSCT預(yù)處理中。

1 白消安在HSCT中的應(yīng)用

白消安是一種甲烷磺酸類的雙功能烷化劑，常用靜脈給藥或血管外給藥方式，后者包括整片口服給藥、壓碎片劑混懸于水或葡萄糖溶液中通過鼻胃管給藥或者配以輔料乳糖制成膠囊給藥。與白消安注射液相比，口服制劑存在以下缺點(diǎn)：胃腸道吸收不穩(wěn)定，而且由于存在肝臟的首關(guān)效應(yīng)，同一對象不同給藥次數(shù)、不同給藥對象之間的差異較大；存在較強(qiáng)的胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，且補(bǔ)服劑量計(jì)算困難；致死性的肝靜脈阻塞綜合征（HVOD）發(fā)生率高，可能影響移植療效。白消安的靜脈制劑相對毒性較小，更為安全。根據(jù)國際血液與骨髓移植研究中心的數(shù)據(jù)顯示，靜脈給藥后患者的HVOD發(fā)生率和死亡率都有所降低，靜脈制劑0.8 mg/kg和口服制劑1 mg/kg在成人體內(nèi)具有相同的暴露量。目前臨床首選注射制劑，但二者的價(jià)格存在較大差距，考慮經(jīng)濟(jì)因素，部分患者仍選擇使用白消安口服制劑。

動物試驗(yàn)表明，成功移植完整的造血系統(tǒng)需要白消安和環(huán)磷酰胺2種藥物聯(lián)用。白消安具有骨髓清除作用，作用于淋巴系祖細(xì)胞。目前還沒有證據(jù)表明白消安對成熟淋巴細(xì)胞有殺傷作用。因此有學(xué)者認(rèn)為，在以白消安+環(huán)磷酰胺為預(yù)處理方案的HSCT中，如果環(huán)磷酰胺劑量不足可引起早期的移植物排斥，而白消安劑量不足則會引起晚期的移植物排斥。

2 白消安的藥動學(xué)

多數(shù)情況下，口服白消安吸收良好，但也有部分患者生物利用度較差。白消安在成人體內(nèi)的生物利用度為47%～103%（n＝8），而在兒童體內(nèi)的生物利用度約為22%～120%（n＝8），個(gè)體差異性較大。白消安口服制劑和靜脈制劑都符合一室模型，口服給藥時(shí)其表觀分布容積為0.7～1.4 L/kg，而靜脈滴注時(shí)為0.62～0.84 L/kg。白消安與血漿蛋白的結(jié)合率為30%～50%，與紅細(xì)胞的結(jié)合率為47%。由于白消安是一種高度親脂的小分子，能迅速分布到各組織中，可以輕易地透過血腦屏障，導(dǎo)致有些患者在使用白消安時(shí)會發(fā)生癲癇，因此常在使用白消安前使用安定來進(jìn)行預(yù)防。白消安在谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶的催化下，與谷胱甘肽形成結(jié)合物而排出體外，而人體內(nèi)谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶最常見的活性形式——谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶A1呈現(xiàn)多態(tài)性，這是造成口服白消安藥動學(xué)個(gè)體差異的重要影響因素。另，谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶A1還表現(xiàn)出種族差異性。

體內(nèi)白消安的清除率呈現(xiàn)年齡依賴性代謝變化，靜脈滴注時(shí)成人體內(nèi)白消安的清除率為3.3 ml（/kg·min），而在兒童體內(nèi)為4～5 ml（/kg·min）。兒童體內(nèi)白消安的清除率比成人體內(nèi)更高，這是由于兒童體內(nèi)谷胱甘肽的結(jié)合能力更強(qiáng)，而增強(qiáng)了白消安的首關(guān)效應(yīng)，因此建議兒童應(yīng)提高白消安的給藥劑量。口服白消安的清除率還受患者體質(zhì)量指數(shù)影響，體質(zhì)量指數(shù)大于正常值時(shí)其清除率降低。有研究還發(fā)現(xiàn)，兒童貧血也會明顯提高清除率。另外，臨床診斷與清除率也有很大的相關(guān)性，如非霍奇金淋巴瘤患者的清除率明顯低于慢性粒細(xì)胞白血病患者。

注射用白消安脂質(zhì)體在體內(nèi)的藥動學(xué)特征符合二室模型，除分布相半衰期（t1/2α）個(gè)體差異較大（從0.02～0.72 h不等）外，其他藥動學(xué)參數(shù)無顯著的個(gè)體差異，清除率及表觀分布容積與年齡無顯著的相關(guān)性。

有許多因素影響白消安在患者體內(nèi)的暴露值變化，包括體質(zhì)量、藥物相互作用、藥物代謝個(gè)體差異性等。有研究表明，苯妥英鈉和甲氧氯普胺會影響白消安的清除率。另有數(shù)據(jù)顯示，藥動學(xué)參數(shù)與臨床診斷有很大的相關(guān)性。

3 白消安的治療藥物監(jiān)測（TDM）

3.1 白消安的血藥濃度監(jiān)測方法

3.1.1 高效液相色譜（HPLC）法。這是目前測定白消安血藥濃度最常用的方法。HPLC法常用的包括紫外檢測器和熒光檢測器。白消安無紫外吸收和熒光基團(tuán)，因此需要通過將其與衍生化試劑反應(yīng)，形成具有紫外吸收或產(chǎn)生具有熒光的產(chǎn)物，然后進(jìn)行定量檢測。

Peris JE等[1]采用熒光分析法測定白消安，以8-巰基喹啉為熒光衍生化試劑，以1，5-雙甲磺酰氧基戊烷為內(nèi)標(biāo)物，360 nm為激發(fā)波長，425 nm為發(fā)射波長。結(jié)果表明，該方法回收率良好，在20～2000 ng/ml之間呈良好的線性關(guān)系。

紫外分析法常采用二乙基二硫代氨基甲酸鈉（DDTC）作為柱前衍生化試劑，檢測波長一般在250～280 nm之間。張善堂等[2]采用DDTC作為衍生化試劑，以甲醇-水（74∶26）為流動相，在280 nm波長下測定白消安的檢測限為30 ng/ml。還有研究[3]采用HPLC法測定人血漿中的白消安，該方法也采用DDTC作為衍生化試劑并采用梯度洗脫進(jìn)行分離，在254 nm波長處檢測。結(jié)果表明，該方法檢測速度快、靈敏度高，檢測限可達(dá)13 ng/ml。另有研究[4]采用1，4-二碘丁烷作為柱前衍生化試劑，通過紫外檢測柱后光解產(chǎn)生的碘離子來進(jìn)行定量檢測白消安，檢測限達(dá)到10 ng/ml；并且該方法中分離和衍生化在是一次反應(yīng)中同時(shí)完成，無需固相提取分離，適合于高通量分析。

由于上述柱前衍生化、柱后光解的紫外分析法檢測白消安沒有添加內(nèi)標(biāo)物，所需樣品量為1 ml，于是Fukumoto M等[5]對以上方法作了改進(jìn)：以1，4-二碘丁烷作為衍生化試劑，利用魯米諾發(fā)光體系進(jìn)行化學(xué)發(fā)光（CL）檢測，所需樣品量減少到了300 μl，檢測限達(dá)到了10 ng/ml。

3.1.2 氣相色譜（GC）法。GC法常采用電子捕獲檢測器（ECD），并以1，8-二（三乙氧基硅烷基）辛烷作為內(nèi)標(biāo)物，和2，3，5，6-四氟硫代苯酚作為衍生化試劑檢測人血漿中的白消安。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該法靈敏度相對較差，定量限一般在10～100 ng/ml之間[6]。

3.1.3 色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（HPLC-MS）法。近年來質(zhì)譜檢測器（MS）憑借其靈敏、特異、高效的優(yōu)點(diǎn)，與色譜法聯(lián)用已成為研究熱點(diǎn)[7-8]。Murdter TE等[9]采用HPLC-MS對血漿中的白消安進(jìn)行了檢測，以分子離子峰m/z 264.2和272.2來區(qū)分白消安和內(nèi)標(biāo)d8-白消安。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該法所需樣品量少，僅需50 μl，而檢測限高達(dá)2 ng/ml。Chen LY等[10]采用HPLC-MS/MS聯(lián)用測定白消安時(shí)線性范圍為1.096～1096 ng/ml。

GC-MS聯(lián)用檢測白消安時(shí)常采用電子轟擊（EI）模式。Lai WK等[11]采用GC-MS/EI模式檢測人血漿中的白消安，線性范圍在0.04～4 mg/L，檢測限為2 ng/ml。而Fukumoto M等[12]采用化學(xué)電離（CI）模式，線性范圍在0.1～1000 ng/ml之間，檢測限為0.020 ng/ml。

3.1.4 其他檢測方法。Courtney JB等[13]采用新篩選出的白消安抗體發(fā)展了一種簡便、快速的酶聯(lián)免疫（ELISA）法來測定血漿中的白消安。該方法中待檢樣品僅需30 μl，且無需前處理直接進(jìn)行檢測，線性范圍在75～2000 ng/ml之間；靈敏度高、檢測速度快，每小時(shí)可完成大約240次檢測，更適應(yīng)于臨床批量化檢測。

3.2 白消安的TDM

關(guān)于白消安最常用的監(jiān)測指標(biāo)是穩(wěn)態(tài)血藥濃度和藥-時(shí)曲線下面積（AUC）值，二者都能夠反映體內(nèi)白消安的暴露量。有學(xué)者研究[14]表明，白消安在體內(nèi)的暴露量與移植物排斥密切相關(guān)，其穩(wěn)態(tài)血藥濃度越低則移植物排斥或移植后復(fù)發(fā)的發(fā)生率越高；反之，濃度越高移植物排斥的發(fā)生率越低，但毒性反應(yīng)也越大。

白消安最常見的毒副作用是黏膜炎、HVOD及肝臟毒性、腹瀉、成人呼吸窘迫綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性等。其中HVOD和成人呼吸窘迫綜合征是發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)患者中最常見的致死原因，嚴(yán)重的HVOD可導(dǎo)致多器官功能衰竭，如腎功能衰竭、肺水腫、肝性腦病等。有人將白消安的穩(wěn)態(tài)濃度（穩(wěn)態(tài)濃度＝AUC/給藥間隔）600～900 μg/L作為目標(biāo)濃度調(diào)整白消安劑量，結(jié)果表明達(dá)到此濃度范圍的HSCT患者的造血干細(xì)胞成功植入率明顯提高。經(jīng)過大樣本研究后以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證明，最適 AUC0-6h為950～1520 μmol/L[0.23～0.37 mg/（ml·min）]，目前多數(shù)移植單位采用此標(biāo)準(zhǔn)。

有文獻(xiàn)[15-16]通過對34例患有急性白血病的兒童進(jìn)行給藥，并取給藥后24h內(nèi)的血樣測定，發(fā)現(xiàn)當(dāng)口服給藥劑量為150 mg/m2（n＝27）、給藥 4次后，AUC0-24h的變化范圍為4005～11278 μmol/L[0.99～2.78 mg/（ml·min）]；給藥劑量為4 mg/kg（n＝7）、給藥4次后，AUC0-24h為2465～5513μmol/L[0.61～1.36 mg/（ml·min）]。相對于按體質(zhì)量給藥方案，按體表面積給藥時(shí)AUC值明顯更高，靜脈制劑亦是如此。當(dāng)口服給藥劑量降低至1/4時(shí)，AUC也相應(yīng)降低至1/4，并不隨是否隨食物或甲氧氯普胺同服等而改變。

3.3 有限采樣法（LSS）在白消安TDM中的應(yīng)用

白消安的AUC值與移植成功率和并發(fā)癥密切相關(guān)。而傳統(tǒng)的AUC測定需要采集患者的服藥間隔周期多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血樣，一般9個(gè)時(shí)間點(diǎn)以上，實(shí)驗(yàn)成本高，還會給患者增加痛苦和不便，難以在臨床常規(guī)開展。David O等[17]經(jīng)過系統(tǒng)研究提出了LSS的概念，即用較少的血藥濃度點(diǎn)估算AUC值。該法是在傳統(tǒng)藥動學(xué)研究完整血樣采集的前提下，通過多元線性回歸建立含2～4個(gè)采血點(diǎn)的模型方程，方程的相關(guān)性能夠滿足臨床監(jiān)測的要求；臨床監(jiān)測時(shí)，只需測定有限點(diǎn)的血藥濃度即可較準(zhǔn)確地估算AUC值。

Balasubramanian P等[18]比較了6種已報(bào)道的LSS和傳統(tǒng)采樣在兒童口服白消安TDM中的應(yīng)用。結(jié)果表明，三點(diǎn)取樣法（1、1.5、6 h）的相關(guān)系數(shù)更接近1，其中以AUC＝45 c1h+15 c1.5h+270 c1.5h/（ln c1.5h－ln c6h）的相關(guān)系數(shù)最優(yōu)（R2＝0.98）。Dupuis LL等[19]在兒童體內(nèi)靜脈滴注2 h的白消安，并采取7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血樣，通過一系列數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，在開始靜脈滴注2.25 h和6 h時(shí)的兩點(diǎn)采樣法與七點(diǎn)經(jīng)典采樣法所得到的AUC相關(guān)性較大。

由于兒童體內(nèi)白消安的清除率相對較高，得到的公式可能無法應(yīng)用于成人。Bullock JM等[20]對LSS在成年人口服白消安TDM中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，結(jié)果表明在0.5、2、4、6 h取樣可有效地對白消安的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測。另一方面，Vaughan WP等[21]對成年人體內(nèi)靜脈注射白消安的LSS進(jìn)行了研究，結(jié)果表明1、2、3、4 h四點(diǎn)取樣法與傳統(tǒng)取樣法所得到的結(jié)果最接近。

3.4 白消安治療藥物監(jiān)測中存在的困難

由于白消安治療窗窄、毒性大且藥動學(xué)的個(gè)體差異性很大，因此其TDM顯得尤為重要。但白消安的血藥濃度監(jiān)測仍存在以下困難：首先，由于胃腸道吸收的延遲作用、首關(guān)消除、消除率的個(gè)體差異性以及達(dá)峰時(shí)間較長等缺點(diǎn)，很難掌握白消安口服制劑的藥動學(xué)參數(shù)。其次，雖然白消安靜脈給藥克服了肝臟首關(guān)代謝引起血藥濃度變異性大的問題，其給藥時(shí)間間隔短，而檢測前通常需要一個(gè)衍生化過程，因此對樣品的測定時(shí)間要求比較苛刻；而且用藥后發(fā)生的嘔吐等副作用也會增加藥物治療監(jiān)測的困難。再次，白消安的藥動學(xué)參數(shù)與臨床診斷具有一定的相關(guān)性，但目前的單個(gè)研究中患者臨床診斷種類繁多，且缺乏移植后長期跟蹤數(shù)據(jù)，這給研究帶來了一定困難。好在液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)使得血藥濃度測定結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠，有限采樣方法利用有限點(diǎn)的血藥濃度值準(zhǔn)確地估算藥物暴露量，使得TDM更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用，便于臨床開展。這些技術(shù)和方法的進(jìn)一步提高和廣泛應(yīng)用，必將對TDM的進(jìn)一步發(fā)展起到推動作用。

4 展望

不同個(gè)體對白消安的代謝方式和代謝能力的差異，造成藥動學(xué)參數(shù)在個(gè)體間有較大差異，臨床難以推薦最佳給藥劑量。提示有必要對患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測和藥動學(xué)參數(shù)分析，以指導(dǎo)個(gè)體化選擇最適合的給藥劑量。靜脈注射用白消安替代口服白消安用于HSCT預(yù)處理已成為一種趨勢，同時(shí)探索適合我國患者體質(zhì)的用藥方案顯得尤為重要。

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