彭倩雯，陳冰，楊婉花（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海200025）

傳統(tǒng)的造血干細(xì)胞只能通過(guò)骨髓獲得。在過(guò)去的10年中，研究者們發(fā)現(xiàn)造血干細(xì)胞還能從外周血、臍帶血中獲得，從而使造血干細(xì)胞移植（HSCT）得到了極大發(fā)展。新的造血干細(xì)胞可在患者體內(nèi)發(fā)揮重建造血及免疫系統(tǒng)的功能，這已成為根治某些惡性及遺傳性血液免疫疾病的有效手段之一。預(yù)處理是HSCT的重要環(huán)節(jié)之一，其主要目的是：（1）消滅患者體內(nèi)的異常細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，最大限度地減少?gòu)?fù)發(fā)；（2）破壞患者的免疫系統(tǒng)，為造血干細(xì)胞的植入提供條件，防止移植物被排斥；（3）為造血干細(xì)胞的植入提供必要的空間。早期全身放療照射（TBI）和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療是清髓性治療中的標(biāo)準(zhǔn)方案，但TBI儀器設(shè)備技術(shù)要求較高、價(jià)格昂貴、毒性較大，使其廣泛應(yīng)用受到一定限制。因此，目前作為替代方案——白消安聯(lián)用環(huán)磷酰胺被廣泛應(yīng)用于HSCT預(yù)處理中。

1 白消安在HSCT中的應(yīng)用

白消安是一種甲烷磺酸類(lèi)的雙功能烷化劑，常用靜脈給藥或血管外給藥方式，后者包括整片口服給藥、壓碎片劑混懸于水或葡萄糖溶液中通過(guò)鼻胃管給藥或者配以輔料乳糖制成膠囊給藥。與白消安注射液相比，口服制劑存在以下缺點(diǎn)：胃腸道吸收不穩(wěn)定，而且由于存在肝臟的首關(guān)效應(yīng)，同一對(duì)象不同給藥次數(shù)、不同給藥對(duì)象之間的差異較大；存在較強(qiáng)的胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，且補(bǔ)服劑量計(jì)算困難；致死性的肝靜脈阻塞綜合征（HVOD）發(fā)生率高，可能影響移植療效。白消安的靜脈制劑相對(duì)毒性較小，更為安全。根據(jù)國(guó)際血液與骨髓移植研究中心的數(shù)據(jù)顯示，靜脈給藥后患者的HVOD發(fā)生率和死亡率都有所降低，靜脈制劑0.8 mg/kg和口服制劑1 mg/kg在成人體內(nèi)具有相同的暴露量。目前臨床首選注射制劑，但二者的價(jià)格存在較大差距，考慮經(jīng)濟(jì)因素，部分患者仍選擇使用白消安口服制劑。

動(dòng)物試驗(yàn)表明，成功移植完整的造血系統(tǒng)需要白消安和環(huán)磷酰胺2種藥物聯(lián)用。白消安具有骨髓清除作用，作用于淋巴系祖細(xì)胞。目前還沒(méi)有證據(jù)表明白消安對(duì)成熟淋巴細(xì)胞有殺傷作用。因此有學(xué)者認(rèn)為，在以白消安+環(huán)磷酰胺為預(yù)處理方案的HSCT中，如果環(huán)磷酰胺劑量不足可引起早期的移植物排斥，而白消安劑量不足則會(huì)引起晚期的移植物排斥。

2 白消安的藥動(dòng)學(xué)

多數(shù)情況下，口服白消安吸收良好，但也有部分患者生物利用度較差。白消安在成人體內(nèi)的生物利用度為47%～103%（n＝8），而在兒童體內(nèi)的生物利用度約為22%～120%（n＝8），個(gè)體差異性較大。白消安口服制劑和靜脈制劑都符合一室模型，口服給藥時(shí)其表觀分布容積為0.7～1.4 L/kg，而靜脈滴注時(shí)為0.62～0.84 L/kg。白消安與血漿蛋白的結(jié)合率為30%～50%，與紅細(xì)胞的結(jié)合率為47%。由于白消安是一種高度親脂的小分子，能迅速分布到各組織中，可以輕易地透過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致有些患者在使用白消安時(shí)會(huì)發(fā)生癲癇，因此常在使用白消安前使用安定來(lái)進(jìn)行預(yù)防。白消安在谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶的催化下，與谷胱甘肽形成結(jié)合物而排出體外，而人體內(nèi)谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶最常見(jiàn)的活性形式——谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶A1呈現(xiàn)多態(tài)性，這是造成口服白消安藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異的重要影響因素。另，谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶A1還表現(xiàn)出種族差異性。

體內(nèi)白消安的清除率呈現(xiàn)年齡依賴性代謝變化，靜脈滴注時(shí)成人體內(nèi)白消安的清除率為3.3 ml（/kg·min），而在兒童體內(nèi)為4～5 ml（/kg·min）。兒童體內(nèi)白消安的清除率比成人體內(nèi)更高，這是由于兒童體內(nèi)谷胱甘肽的結(jié)合能力更強(qiáng)，而增強(qiáng)了白消安的首關(guān)效應(yīng)，因此建議兒童應(yīng)提高白消安的給藥劑量?？诜紫驳那宄蔬€受患者體質(zhì)量指數(shù)影響，體質(zhì)量指數(shù)大于正常值時(shí)其清除率降低。有研究還發(fā)現(xiàn)，兒童貧血也會(huì)明顯提高清除率。另外，臨床診斷與清除率也有很大的相關(guān)性，如非霍奇金淋巴瘤患者的清除率明顯低于慢性粒細(xì)胞白血病患者。

注射用白消安脂質(zhì)體在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特征符合二室模型，除分布相半衰期（t1/2α）個(gè)體差異較大（從0.02～0.72 h不等）外，其他藥動(dòng)學(xué)參數(shù)無(wú)顯著的個(gè)體差異，清除率及表觀分布容積與年齡無(wú)顯著的相關(guān)性。

有許多因素影響白消安在患者體內(nèi)的暴露值變化，包括體質(zhì)量、藥物相互作用、藥物代謝個(gè)體差異性等。有研究表明，苯妥英鈉和甲氧氯普胺會(huì)影響白消安的清除率。另有數(shù)據(jù)顯示，藥動(dòng)學(xué)參數(shù)與臨床診斷有很大的相關(guān)性。

3 白消安的治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）

3.1 白消安的血藥濃度監(jiān)測(cè)方法

3.1.1 高效液相色譜（HPLC）法。這是目前測(cè)定白消安血藥濃度最常用的方法。HPLC法常用的包括紫外檢測(cè)器和熒光檢測(cè)器。白消安無(wú)紫外吸收和熒光基團(tuán)，因此需要通過(guò)將其與衍生化試劑反應(yīng)，形成具有紫外吸收或產(chǎn)生具有熒光的產(chǎn)物，然后進(jìn)行定量檢測(cè)。

Peris JE等[1]采用熒光分析法測(cè)定白消安，以8-巰基喹啉為熒光衍生化試劑，以1，5-雙甲磺酰氧基戊烷為內(nèi)標(biāo)物，360 nm為激發(fā)波長(zhǎng)，425 nm為發(fā)射波長(zhǎng)。結(jié)果表明，該方法回收率良好，在20～2000 ng/ml之間呈良好的線性關(guān)系。

紫外分析法常采用二乙基二硫代氨基甲酸鈉（DDTC）作為柱前衍生化試劑，檢測(cè)波長(zhǎng)一般在250～280 nm之間。張善堂等[2]采用DDTC作為衍生化試劑，以甲醇-水（74∶26）為流動(dòng)相，在280 nm波長(zhǎng)下測(cè)定白消安的檢測(cè)限為30 ng/ml。還有研究[3]采用HPLC法測(cè)定人血漿中的白消安，該方法也采用DDTC作為衍生化試劑并采用梯度洗脫進(jìn)行分離，在254 nm波長(zhǎng)處檢測(cè)。結(jié)果表明，該方法檢測(cè)速度快、靈敏度高，檢測(cè)限可達(dá)13 ng/ml。另有研究[4]采用1，4-二碘丁烷作為柱前衍生化試劑，通過(guò)紫外檢測(cè)柱后光解產(chǎn)生的碘離子來(lái)進(jìn)行定量檢測(cè)白消安，檢測(cè)限達(dá)到10 ng/ml；并且該方法中分離和衍生化在是一次反應(yīng)中同時(shí)完成，無(wú)需固相提取分離，適合于高通量分析。

由于上述柱前衍生化、柱后光解的紫外分析法檢測(cè)白消安沒(méi)有添加內(nèi)標(biāo)物，所需樣品量為1 ml，于是Fukumoto M等[5]對(duì)以上方法作了改進(jìn)：以1，4-二碘丁烷作為衍生化試劑，利用魯米諾發(fā)光體系進(jìn)行化學(xué)發(fā)光（CL）檢測(cè)，所需樣品量減少到了300 μl，檢測(cè)限達(dá)到了10 ng/ml。

3.1.2 氣相色譜（GC）法。GC法常采用電子捕獲檢測(cè)器（ECD），并以1，8-二（三乙氧基硅烷基）辛烷作為內(nèi)標(biāo)物，和2，3，5，6-四氟硫代苯酚作為衍生化試劑檢測(cè)人血漿中的白消安。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該法靈敏度相對(duì)較差，定量限一般在10～100 ng/ml之間[6]。

3.1.3 色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（HPLC-MS）法。近年來(lái)質(zhì)譜檢測(cè)器（MS）憑借其靈敏、特異、高效的優(yōu)點(diǎn)，與色譜法聯(lián)用已成為研究熱點(diǎn)[7-8]。Murdter TE等[9]采用HPLC-MS對(duì)血漿中的白消安進(jìn)行了檢測(cè)，以分子離子峰m/z 264.2和272.2來(lái)區(qū)分白消安和內(nèi)標(biāo)d8-白消安。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該法所需樣品量少，僅需50 μl，而檢測(cè)限高達(dá)2 ng/ml。Chen LY等[10]采用HPLC-MS/MS聯(lián)用測(cè)定白消安時(shí)線性范圍為1.096～1096 ng/ml。

GC-MS聯(lián)用檢測(cè)白消安時(shí)常采用電子轟擊（EI）模式。Lai WK等[11]采用GC-MS/EI模式檢測(cè)人血漿中的白消安，線性范圍在0.04～4 mg/L，檢測(cè)限為2 ng/ml。而Fukumoto M等[12]采用化學(xué)電離（CI）模式，線性范圍在0.1～1000 ng/ml之間，檢測(cè)限為0.020 ng/ml。

3.1.4 其他檢測(cè)方法。Courtney JB等[13]采用新篩選出的白消安抗體發(fā)展了一種簡(jiǎn)便、快速的酶聯(lián)免疫（ELISA）法來(lái)測(cè)定血漿中的白消安。該方法中待檢樣品僅需30 μl，且無(wú)需前處理直接進(jìn)行檢測(cè)，線性范圍在75～2000 ng/ml之間；靈敏度高、檢測(cè)速度快，每小時(shí)可完成大約240次檢測(cè)，更適應(yīng)于臨床批量化檢測(cè)。

3.2 白消安的TDM

關(guān)于白消安最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是穩(wěn)態(tài)血藥濃度和藥-時(shí)曲線下面積（AUC）值，二者都能夠反映體內(nèi)白消安的暴露量。有學(xué)者研究[14]表明，白消安在體內(nèi)的暴露量與移植物排斥密切相關(guān)，其穩(wěn)態(tài)血藥濃度越低則移植物排斥或移植后復(fù)發(fā)的發(fā)生率越高；反之，濃度越高移植物排斥的發(fā)生率越低，但毒性反應(yīng)也越大。

白消安最常見(jiàn)的毒副作用是黏膜炎、HVOD及肝臟毒性、腹瀉、成人呼吸窘迫綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性等。其中HVOD和成人呼吸窘迫綜合征是發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)患者中最常見(jiàn)的致死原因，嚴(yán)重的HVOD可導(dǎo)致多器官功能衰竭，如腎功能衰竭、肺水腫、肝性腦病等。有人將白消安的穩(wěn)態(tài)濃度（穩(wěn)態(tài)濃度＝AUC/給藥間隔）600～900 μg/L作為目標(biāo)濃度調(diào)整白消安劑量，結(jié)果表明達(dá)到此濃度范圍的HSCT患者的造血干細(xì)胞成功植入率明顯提高。經(jīng)過(guò)大樣本研究后以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證明，最適 AUC0-6h為950～1520 μmol/L[0.23～0.37 mg/（ml·min）]，目前多數(shù)移植單位采用此標(biāo)準(zhǔn)。

有文獻(xiàn)[15-16]通過(guò)對(duì)34例患有急性白血病的兒童進(jìn)行給藥，并取給藥后24h內(nèi)的血樣測(cè)定，發(fā)現(xiàn)當(dāng)口服給藥劑量為150 mg/m2（n＝27）、給藥 4次后，AUC0-24h的變化范圍為4005～11278 μmol/L[0.99～2.78 mg/（ml·min）]；給藥劑量為4 mg/kg（n＝7）、給藥4次后，AUC0-24h為2465～5513μmol/L[0.61～1.36 mg/（ml·min）]。相對(duì)于按體質(zhì)量給藥方案，按體表面積給藥時(shí)AUC值明顯更高，靜脈制劑亦是如此。當(dāng)口服給藥劑量降低至1/4時(shí)，AUC也相應(yīng)降低至1/4，并不隨是否隨食物或甲氧氯普胺同服等而改變。

3.3 有限采樣法（LSS）在白消安TDM中的應(yīng)用

白消安的AUC值與移植成功率和并發(fā)癥密切相關(guān)。而傳統(tǒng)的AUC測(cè)定需要采集患者的服藥間隔周期多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血樣，一般9個(gè)時(shí)間點(diǎn)以上，實(shí)驗(yàn)成本高，還會(huì)給患者增加痛苦和不便，難以在臨床常規(guī)開(kāi)展。David O等[17]經(jīng)過(guò)系統(tǒng)研究提出了LSS的概念，即用較少的血藥濃度點(diǎn)估算AUC值。該法是在傳統(tǒng)藥動(dòng)學(xué)研究完整血樣采集的前提下，通過(guò)多元線性回歸建立含2～4個(gè)采血點(diǎn)的模型方程，方程的相關(guān)性能夠滿足臨床監(jiān)測(cè)的要求；臨床監(jiān)測(cè)時(shí)，只需測(cè)定有限點(diǎn)的血藥濃度即可較準(zhǔn)確地估算AUC值。

Balasubramanian P等[18]比較了6種已報(bào)道的LSS和傳統(tǒng)采樣在兒童口服白消安TDM中的應(yīng)用。結(jié)果表明，三點(diǎn)取樣法（1、1.5、6 h）的相關(guān)系數(shù)更接近1，其中以AUC＝45 c1h+15 c1.5h+270 c1.5h/（ln c1.5h－ln c6h）的相關(guān)系數(shù)最優(yōu)（R2＝0.98）。Dupuis LL等[19]在兒童體內(nèi)靜脈滴注2 h的白消安，并采取7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血樣，通過(guò)一系列數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)始靜脈滴注2.25 h和6 h時(shí)的兩點(diǎn)采樣法與七點(diǎn)經(jīng)典采樣法所得到的AUC相關(guān)性較大。

由于兒童體內(nèi)白消安的清除率相對(duì)較高，得到的公式可能無(wú)法應(yīng)用于成人。Bullock JM等[20]對(duì)LSS在成年人口服白消安TDM中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，結(jié)果表明在0.5、2、4、6 h取樣可有效地對(duì)白消安的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另一方面，Vaughan WP等[21]對(duì)成年人體內(nèi)靜脈注射白消安的LSS進(jìn)行了研究，結(jié)果表明1、2、3、4 h四點(diǎn)取樣法與傳統(tǒng)取樣法所得到的結(jié)果最接近。

3.4 白消安治療藥物監(jiān)測(cè)中存在的困難

由于白消安治療窗窄、毒性大且藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異性很大，因此其TDM顯得尤為重要。但白消安的血藥濃度監(jiān)測(cè)仍存在以下困難：首先，由于胃腸道吸收的延遲作用、首關(guān)消除、消除率的個(gè)體差異性以及達(dá)峰時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，很難掌握白消安口服制劑的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。其次，雖然白消安靜脈給藥克服了肝臟首關(guān)代謝引起血藥濃度變異性大的問(wèn)題，其給藥時(shí)間間隔短，而檢測(cè)前通常需要一個(gè)衍生化過(guò)程，因此對(duì)樣品的測(cè)定時(shí)間要求比較苛刻；而且用藥后發(fā)生的嘔吐等副作用也會(huì)增加藥物治療監(jiān)測(cè)的困難。再次，白消安的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)與臨床診斷具有一定的相關(guān)性，但目前的單個(gè)研究中患者臨床診斷種類(lèi)繁多，且缺乏移植后長(zhǎng)期跟蹤數(shù)據(jù)，這給研究帶來(lái)了一定困難。好在液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)使得血藥濃度測(cè)定結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠，有限采樣方法利用有限點(diǎn)的血藥濃度值準(zhǔn)確地估算藥物暴露量，使得TDM更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用，便于臨床開(kāi)展。這些技術(shù)和方法的進(jìn)一步提高和廣泛應(yīng)用，必將對(duì)TDM的進(jìn)一步發(fā)展起到推動(dòng)作用。

4 展望

不同個(gè)體對(duì)白消安的代謝方式和代謝能力的差異，造成藥動(dòng)學(xué)參數(shù)在個(gè)體間有較大差異，臨床難以推薦最佳給藥劑量。提示有必要對(duì)患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)分析，以指導(dǎo)個(gè)體化選擇最適合的給藥劑量。靜脈注射用白消安替代口服白消安用于HSCT預(yù)處理已成為一種趨勢(shì)，同時(shí)探索適合我國(guó)患者體質(zhì)的用藥方案顯得尤為重要。

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