張琳琳 魏 敏 (山東省胸科醫(yī)院呼吸科，山東 濟(jì)南 250013)

1 臨床資料

患者男，62歲，農(nóng)民，因“間斷發(fā)熱1個(gè)月”于2009年1月收入院。間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，熱型無明顯規(guī)律，在當(dāng)?shù)卦\所給予抗炎、退熱治療后，體溫未控制，無咳嗽、咳痰癥狀，飲食睡眠差，二便正常，體重下降約3 kg。查體:全身皮膚黏膜無破潰、無黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺叩清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心腹查體未見異常，雙下肢無水腫。胸部CT示:雙肺多發(fā)斑片、云絮狀、結(jié)節(jié)狀陰影，右肺上葉為著，部分病灶融合并實(shí)變，內(nèi)見小空洞影，縱隔淋巴結(jié)無腫大。入院后查痰一般細(xì)菌、霉菌、結(jié)核菌均陰性。血常規(guī)白細(xì)胞10.55×109/L，中性粒細(xì)胞82.6%，血沉53 mm/h。肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶52 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶68 U/L，白蛋白 22.8 U/L。T輔助 CD3+CD4+:2.31%，T抑制 CD3+CD8+:88.6%，CD4/CD8:0.03。HIV抗體陰性。初步診斷肺部感染，給予頭孢吡肟、亞胺培南、阿奇霉素等抗感染治療1 w。仍持續(xù)發(fā)熱，最高達(dá)39℃，行氣管鏡檢查，毛刷一般細(xì)菌培養(yǎng)檢出奴卡菌。診斷為奴卡菌病。給予復(fù)方新諾明960 mg，2次/d、胸腺五肽1 mg，1次/d治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，住院1個(gè)月出院。院外繼續(xù)該方案治療，共治療8個(gè)月自行停藥。該病人停藥后一直病情穩(wěn)定，于2011年11月因“右背部皮膚破潰2個(gè)月，間斷發(fā)熱6 d”再次入院。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)兩處右背部膿腫并破潰，當(dāng)?shù)乜紤]蜂窩織炎，給予切開引流，并抗感染治療，隔日換藥。破潰范圍逐漸擴(kuò)大并于6 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～39℃，一般抗炎治療無效。入院查體:神志清，精神可，右背部可見兩處范圍3.0 cm×5 cm大小皮膚破潰處，紅腫，邊緣界限不清，表皮溢有黃白色膿液。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺叩清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心腹查體未見異常，雙下肢無水腫。入院查血常規(guī)白細(xì)胞7.62×109/L，中性粒細(xì)胞82.5%，血沉28 mm/h。肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶62 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42 U/L，白蛋白36.1 U/L。T輔助 CD3+CD4+:1.12%，T抑制 CD3+CD8+:74.23%，CD4+/CD8+:0.02。胸部CT示:雙肺散在類圓形結(jié)節(jié)狀、條索狀陰影，雙下肺為著，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。入院后給予后背部膿腫切開引流，膿液培養(yǎng)示奴卡菌?？紤]奴卡菌皮膚感染、肺內(nèi)播散。遂給予復(fù)方新諾明960 mg，2次/d，丁胺卡那0.4 mg，1次/d靜滴治療;背部膿腫隔日換藥，局部給予丁胺卡那外敷。

2 討論

奴卡菌廣泛分布在土壤中，可經(jīng)呼吸道、皮膚傷口和消化道入侵，引起肺型或播散型奴卡菌病，可經(jīng)血流播散至全身，常累及腦組織、皮膚，腎臟、關(guān)節(jié)、心臟、眼、骨較少見，單發(fā)于肺外組織的更罕見〔1〕。奴卡菌病在發(fā)病前約半數(shù)患者有免疫功能低下基礎(chǔ)病，如腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、獲得性免疫缺陷病(AIDS)、器官移植、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑等，也有報(bào)道指出經(jīng)皮創(chuàng)傷和置入導(dǎo)管也會(huì)成為感染原因〔2〕。

奴卡菌病的診斷需依據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，目前尚無理想的血清學(xué)診斷方法。最快速的檢測(cè)手段是細(xì)菌涂片，可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性、弱抗酸染色陽性的串珠樣分支狀菌絲。細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。該菌生長(zhǎng)緩慢，所需培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，一般細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間多在4～10 d，但奴卡菌可延長(zhǎng)至4 w〔2〕。因此易造成漏檢。

人類奴卡菌病的病原菌，主要是星形奴卡菌。多為外源性傳染，可引起原發(fā)性化膿性肺部感染，1/3肺奴卡菌病患者通過血行播散侵入腦、肝、腎、皮膚等部位，形成遷徙病灶，多為轉(zhuǎn)移性膿腫，導(dǎo)致播散性奴卡菌病。主要見于免疫低下或缺失的病人。組織病理變化主要是化膿性肉芽改變，在感染組織膿汁中也有類似硫磺樣顆粒，呈淡黃色、紅色、黑色不等〔3〕。胸部影像表現(xiàn)多樣，典型者呈多發(fā)膿腫或小空洞。也可由彌漫性結(jié)節(jié)灶和粟粒樣改變〔4〕。

治療奴卡菌病的首選藥物是磺胺嘧啶，劑量宜大，且療程長(zhǎng)。方案:磺胺嘧啶6～10 g/d，分4次口服，一旦病情控制，可以減量至4 g/d。還可選用磺胺甲肟唑(SME)，方案:三甲氧氨嘧啶(TMP)10 ～20 mg/kg.d、SMZ 50 ～100 mg·kg-1·d-1，分2次口服。磺胺過敏或有禁忌的病例可選擇米諾環(huán)素，此外紅霉素、氨芐西林、阿米卡星、頭孢派酮/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢曲松等也被證實(shí)有效。肺部或其他系統(tǒng)感染治療需持續(xù)6個(gè)月，累及中樞系統(tǒng)、有免疫抑制患者療程更長(zhǎng)，常要1年以上，療程過短易導(dǎo)致該病的復(fù)發(fā)。本病主要致死原因是奴卡菌敗血癥、致命性肺炎或腦膿腫。急性感染者、累及兩個(gè)以上器官的播散行感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者病死率明顯增加〔4〕。

從該病例中得到的經(jīng)驗(yàn):(1)對(duì)于反復(fù)發(fā)熱，免疫功能嚴(yán)重降低，肺內(nèi)亞急性或慢性感染，經(jīng)驗(yàn)抗感染無效者需考慮到奴卡菌的可能。特別是伴有腦實(shí)質(zhì)或皮膚多發(fā)膿腫的病例。該病人第二次入院時(shí)已出現(xiàn)皮膚化膿感染，且有奴卡菌感染史，故需高度警惕奴卡菌播散。(2)支氣管鏡檢查使該病的確診概率增加，支氣管鏡不僅可檢查吸取液及毛刷，還可行肺活檢，有助于明確診斷。應(yīng)注意的是，為避免導(dǎo)致局部形成蜂窩織炎，不應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)灌洗、抽吸，應(yīng)進(jìn)行肺內(nèi)抽吸。(3)如懷疑奴卡菌感染，因該菌生長(zhǎng)緩慢，需告知細(xì)菌室延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間至2～4 w。(4)該病人第一次確診為肺奴卡菌病時(shí)，免疫功能嚴(yán)重降低，僅用復(fù)方新諾明治療8個(gè)月，雖癥狀及病灶見明顯吸收，但不徹底，進(jìn)而2年后導(dǎo)致該菌全身播散感染。因此，對(duì)免疫功能降低及有中樞感染患者，需延長(zhǎng)治療時(shí)間至1年左右，以免復(fù)發(fā)。(5)患者曾有復(fù)方新諾明治療8個(gè)月，第二次再次復(fù)發(fā)，需考慮到有無細(xì)菌耐藥的可能，在細(xì)菌藥敏未出結(jié)果之前，繼續(xù)給予復(fù)方新諾明治療，并給予丁胺卡那經(jīng)驗(yàn)治療，1個(gè)月后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶見明顯吸收。證實(shí)該治療方案有效。

1 Arends JE，Stemerding AM，Vorst SP，et al.First report of a brain abscess caused by nocardia veterana〔J〕.J Clin Microbiol，2011;49(12):4364-5.

2 Prasad N，Suresh JK，Guptake A，et al.Nocardia asteroides peritonitis in peritoneal dialysis patients:case report and review of the literature〔J〕.Indian J Nephrol，2011;21(4):276-9.

3 盧青虎，其布熱.奴卡氏菌引起膝關(guān)節(jié)乳腺膿腫的報(bào)告〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2003;10(5):526.

4 蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)〔M〕.第2版.北京:中國(guó)協(xié)和大學(xué)出版社，2005:914-7.