信 宏 史壯宏 孫啟東 李 浩 魏 敏(吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林 3202)

急性腦梗死早期溶栓治療的目標(biāo)是促進(jìn)閉塞的腦血管及時(shí)再通，挽救缺血半暗帶的腦細(xì)胞，腦血管造影是目前評價(jià)腦卒中發(fā)病時(shí)腦血管狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以準(zhǔn)確判定血管閉塞部位，指導(dǎo)進(jìn)一步的血管內(nèi)治療〔1〕。然而，約有20% ～30%的急性腦梗死患者，雖然在臨床上有神經(jīng)功能缺損癥狀，但在腦血管造影上卻未發(fā)現(xiàn)相關(guān)血管閉塞，使得這部分患者的溶栓治療缺乏依據(jù)，腦血管造影未見動脈閉塞的急性腦梗死患者是否可以進(jìn)行動脈溶栓，本研究對腦血管造影未發(fā)現(xiàn)血管閉塞的急性腦梗死患者溶栓治療的預(yù)后進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2008年1月至2012年12月我科收治的159例超早期(發(fā)?。? h)的急性腦梗死患者，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，排除短暫性腦缺血發(fā)作病例，溶栓組經(jīng)全腦血管造影檢查78例未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外血管閉塞，血壓控制在180/120 mmHg以下，對照組經(jīng)頭部MRA檢查81例未發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)外血管閉塞，男96例，女63例;年齡32～75〔平均(62.4±11.4)〕歲。

1.2 方法

1.2.1 溶栓組 應(yīng)用美國GE公司AdvantxLCA+/LCV+/LC+血管造影機(jī)，設(shè)定電壓80 KV、電流量500 mA、F1為75 KV。造影劑為含碘300 mg/ml碘海醇，用高壓注射器推注。主動脈弓上造影條件:流速15 ml/s，流量30 ml，壓力600 Psi;頸總動脈及鎖骨下動脈造影條件:流速5 ml/s，流量7 ml，壓力300 Psi;椎動脈造影條件:流速3 ml/s，流量5 ml，壓力200 Psi。造影劑推注后充分顯示動脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期及靜脈竇期的血管影像，造影后根據(jù)病情定位責(zé)任血管，超選后應(yīng)用微量泵，給予尿激酶1萬U/min，泵入50萬U，溶栓后24 h給予常規(guī)抗血小板聚集、降纖、改善循環(huán)等藥物治療。

1.2.2 對照組 使用GE1.5 T Twin2 Speed Infinity with Excite IMR系統(tǒng)，8通道頭線圈，常規(guī)軸位T1WI、T2WI、MRA序列。掃描范圍包括整個(gè)腦部。治療上給予常規(guī)抗血小板聚集、降纖和改善循環(huán)等藥物治療。

1.2.3 臨床評定 患者住院后進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。發(fā)病3個(gè)月后隨訪觀察，進(jìn)行改良Rankin量表(mRS)評分，mRS評分0～2分定義為預(yù)后好，mRS評分3～5分為預(yù)后差，死亡者mRS評分為6分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 溶栓組與對照組腦梗死患者發(fā)病時(shí)NIHSS評分 治療組為(13.3±2.6)分，對照組為(11.7±3.5)分，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 發(fā)病3個(gè)月后mRS評分 溶栓組預(yù)后好56例(71.8%)，預(yù)后差 22例(28.2%);對照組預(yù)后好 40例(49.4%)，預(yù)后差41例(51.6%)，溶栓組預(yù)后好的比例顯著高于后循環(huán)梗死組(P＜0.05)。

3 討論

急性腦梗死未發(fā)現(xiàn)血管閉塞的患者是否應(yīng)該接受溶栓治療目前，還沒有隨機(jī)對照研究資料可以確定。現(xiàn)有的研究〔2〕資料認(rèn)為，這類患者中可能有些患者能從溶栓治療中獲益，有些患者不經(jīng)溶栓治療可能也會有較好的臨床預(yù)后。也有研究〔3〕對發(fā)病后6 h內(nèi)MRA正常，但有PWI-DWI不匹配的患者進(jìn)行了溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有的患者DWI異常影像會完全消失。王守春等使用UK(40萬～120萬U)或rt-PA(20～55 mg)動脈溶栓治療87例急性腦梗死〔4〕，其中20例(23%)為腦血管造影未見血管閉塞。本研究認(rèn)為，在發(fā)病時(shí)間＜6 h內(nèi)給予溶栓治療，對病人的預(yù)后是有益處的，可以改善病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。

臨床上有些急性腦梗死病人腦血管無明確的閉塞部位，但是有確切的神經(jīng)功能缺損癥狀，原因可能主要與DSA無法分辨的微小血管閉塞有關(guān)，病變?yōu)樾〉拇┲用}或者小的皮層動脈。盡管血管造影未見腦動脈閉塞，腦組織仍然可能會出現(xiàn)新的梗死灶，并且這些梗死灶通常較小。Derex等〔5〕研究中，起病4 h內(nèi)造影未見動脈閉塞的10例急性腦梗死患者中，8例CT或MRI發(fā)現(xiàn)新的梗死灶。Slivka等〔6〕也探討了造影正常腦卒中患者的影像學(xué)預(yù)后，21例起病6 h內(nèi)造影正常的急性腦梗死患者，在起病24 h或更長時(shí)間行腦CT或MRI檢查，結(jié)果有15例(71%)發(fā)現(xiàn)新梗死灶，其中皮層梗死7例，皮層下梗死8例，那些皮層下梗死的特點(diǎn)是病灶較小，且常為單發(fā)，多為深穿支閉塞所致。

小血管病變導(dǎo)致腔隙性腦梗死是引起運(yùn)動功能缺損逐漸進(jìn)展的主要原因，這可能是小的深穿支動脈逐漸閉塞所致。研究表明，這些微小血管急性閉塞的腔隙性梗死也可能從溶栓中受益。本研究認(rèn)為，急性期血管造影未顯示閉塞的患者，仍然適合于溶栓治療，遠(yuǎn)期預(yù)后仍然好于未溶栓組，但是溶栓劑尿激酶的用量，本文認(rèn)為，不超過50萬單位，而且泵入速度控制在1萬單位/min，這種速度可能對于小血管病變更能獲益。

1 王金龍，凌 鋒，李慎茂，等.DSA在急性缺血性腦血管病介入治療中的應(yīng)用〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2008;17(2):80-4.

2 Schellinger PD，F(xiàn)iebach JB，Jansen O.Stroke magnetic resonance imaging within 6 hours after onset of hyperacute cerebral ischemia〔J〕.Ann Neurol，2001;49(4):460-9.

3 Kidwell CS，Alger JR，Saver JL.Beyond mismatch:evolving para-digms in imaging the ischemic penumbra with multimodal magnetic resonance imaging〔J〕.Stroke，2003;34(11):2729-35.

4 王守春，龐 猛，朱 輝，等.選擇性動脈溶栓治療急性腦梗死87例臨床分析〔J〕.腦卒中與神經(jīng)疾病雜志，2007;24(5):530-3.

5 Derex L，Tomsick TA，Brott TG，et al.Outcome of stroke patients without angiographically revealed arterial occlusion within four hours of symptom onset〔J〕.AJNR，2001;22(4):685-90.

6 Slivka AP，Christoforidis GA，Bourekas EC，et al.Clinical and imaging outcomes after Stroke with Normal angiograms〔J〕.AJNR，2005;26(2):242-5.