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        經(jīng)上肢路徑冠狀動(dòng)脈介入術(shù)致骨筋膜室綜合征治療二例

        2013-01-25 12:19:22高曉麗張輝王海斌顧愛峰
        中國循環(huán)雜志 2013年2期
        關(guān)鍵詞:前臂橈動(dòng)脈右手

        高曉麗, 張輝 , 王海斌 , 顧愛峰

        1 臨床資料

        病例一:患者男性,56歲。2010年12月因不穩(wěn)定性心絞痛入院。冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影示回旋支近段局限性90%狹窄,經(jīng)橈動(dòng)脈路徑于回旋支置入支架一枚。出院3個(gè)月后再次因胸痛入院,行冠脈造影復(fù)查。右橈動(dòng)脈穿刺失敗后改為右肱動(dòng)脈,于回旋支支架遠(yuǎn)端置入支架一枚。術(shù)后即刻拔出鞘管,加壓包扎。術(shù)后1小時(shí)右肘窩疼痛、腫脹,繼而右前臂疼痛、腫脹。遂重新加壓包扎、冰敷、患肢抬高、停用低分子肝素。24小時(shí)后,前臂腫脹明顯,皮膚張力高,右手拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺麻木,右拇指、示指活動(dòng)受限。骨科診斷:正中神經(jīng)損傷,骨筋膜室綜合征。血腫壓迫所致。因患者服用阿司匹林、氯吡格雷,擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn),未行切開減壓、血腫清除、神經(jīng)探查術(shù)。繼續(xù)予冰敷、理療、止痛、口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物等對(duì)癥治療。效果不明顯。術(shù)后3個(gè)月,右前臂腫脹消退,右手橈側(cè)三個(gè)半指感覺礙障,右前臂及手痛覺過敏。右手大、小魚際肌萎縮。拇指不能外展、對(duì)掌,末節(jié)不能屈曲。握拳時(shí)示、中指合攏不嚴(yán)。肌電圖檢查:右正中神經(jīng)損傷。術(shù)后半年,右前臂痛覺過敏,肌肉萎縮,皮膚及肌肉變韌缺乏彈性。右手大小魚際肌萎縮,手掌變平。拇指不能外展,末節(jié)不能屈曲。 右手橈側(cè)三個(gè)半指感覺障礙,握拳示、中指合攏不嚴(yán)。

        病例二:患者,女性,70歲,不穩(wěn)定型心絞痛入院。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑置入支架一枚。術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷,并應(yīng)用低分子肝素皮下注射,每日2次,術(shù)后3日停用低分子肝素后出院。術(shù)后5天,右上肢用力后出現(xiàn)前臂劇烈疼痛、腫脹,張力高,右肘以遠(yuǎn)麻木,右手皮色蒼白,手指主動(dòng)屈伸不能,被動(dòng)屈伸可誘發(fā)前臂掌側(cè)疼痛。骨科診斷:正中神經(jīng)損傷,骨筋膜室綜合征。急診行前臂骨筋膜室綜合征切開減張術(shù),停阿司匹林,繼續(xù)服用氯吡格雷。術(shù)后1小時(shí)手指能輕微活動(dòng),觸覺出現(xiàn)但減退,痛覺消失;術(shù)后6小時(shí)肘以遠(yuǎn)皮膚麻木感消失,手指皮溫正常,能主動(dòng)屈伸活動(dòng),活動(dòng)度差;術(shù)后24小時(shí)感覺正常,3天后出院。

        2 討論

        經(jīng)上肢橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路的冠狀動(dòng)脈介入治療是理想的介入治療途徑,和股動(dòng)脈徑路相比,優(yōu)點(diǎn)很多。但由于①上肢解剖關(guān)系,導(dǎo)絲及導(dǎo)管極易進(jìn)入狹小分支致其損傷;在操作導(dǎo)絲、導(dǎo)管時(shí),手法粗暴引起動(dòng)脈損傷甚至撕裂;②有的患者先天發(fā)育不良、動(dòng)脈細(xì)小,在穿刺、進(jìn)入鞘管、導(dǎo)管時(shí)引起動(dòng)脈撕裂和損傷;③在穿刺時(shí)穿破動(dòng)脈壁引起動(dòng)脈穿孔;④術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)?shù)?,使?jié)B血進(jìn)入肌間隙。以上都可以造成前臂骨筋膜間室內(nèi)容物(血液)增加,壓力增加,導(dǎo)致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征,稱為骨筋膜室綜合征。本文第一例患者穿刺部位為肱動(dòng)脈,術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)血腫導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。第二例患者穿刺部位為橈動(dòng)脈,分別于術(shù)后1小時(shí)和5天前臂出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,考慮原因?yàn)樾g(shù)中肱動(dòng)脈有分支血管損傷,和術(shù)后5天上肢用力時(shí)分支血管再次破裂,血液滲出至前臂肌間隙而引起。

        體會(huì):①上肢動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥重在預(yù)防。術(shù)者謹(jǐn)慎操作,了解解剖結(jié)構(gòu)及變異;做到一針見血;導(dǎo)絲、導(dǎo)管行進(jìn)過程中不可盲目用力。②術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺部位,做到血腫的早發(fā)現(xiàn)、早治療。③出現(xiàn)前臂血腫,首先患肢制動(dòng),密切觀察血腫的大小,立即壓迫出血部位、冷敷、高滲液脫水并停用抗凝藥物。④密切觀察患者皮膚溫度、手指末端的血液供應(yīng)和功能,若出現(xiàn)癥狀惡化、懷疑或出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征尤其是正中神經(jīng)損傷時(shí),應(yīng)積極考慮外科治療,盡早手術(shù),不可猶豫不決。

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