高曉麗， 張輝 ， 王海斌 ， 顧愛峰

1 臨床資料

病例一:患者男性，56歲。2010年12月因不穩(wěn)定性心絞痛入院。冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影示回旋支近段局限性90%狹窄，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑于回旋支置入支架一枚。出院3個(gè)月后再次因胸痛入院，行冠脈造影復(fù)查。右橈動(dòng)脈穿刺失敗后改為右肱動(dòng)脈，于回旋支支架遠(yuǎn)端置入支架一枚。術(shù)后即刻拔出鞘管，加壓包扎。術(shù)后1小時(shí)右肘窩疼痛、腫脹，繼而右前臂疼痛、腫脹。遂重新加壓包扎、冰敷、患肢抬高、停用低分子肝素。24小時(shí)后，前臂腫脹明顯，皮膚張力高，右手拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺麻木，右拇指、示指活動(dòng)受限。骨科診斷:正中神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合征。血腫壓迫所致。因患者服用阿司匹林、氯吡格雷，擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)，未行切開減壓、血腫清除、神經(jīng)探查術(shù)。繼續(xù)予冰敷、理療、止痛、口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物等對(duì)癥治療。效果不明顯。術(shù)后3個(gè)月，右前臂腫脹消退，右手橈側(cè)三個(gè)半指感覺礙障，右前臂及手痛覺過敏。右手大、小魚際肌萎縮。拇指不能外展、對(duì)掌，末節(jié)不能屈曲。握拳時(shí)示、中指合攏不嚴(yán)。肌電圖檢查:右正中神經(jīng)損傷。術(shù)后半年，右前臂痛覺過敏，肌肉萎縮，皮膚及肌肉變韌缺乏彈性。右手大小魚際肌萎縮，手掌變平。拇指不能外展，末節(jié)不能屈曲。 右手橈側(cè)三個(gè)半指感覺障礙，握拳示、中指合攏不嚴(yán)。

病例二:患者，女性，70歲，不穩(wěn)定型心絞痛入院。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑置入支架一枚。術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷，并應(yīng)用低分子肝素皮下注射，每日2次，術(shù)后3日停用低分子肝素后出院。術(shù)后5天，右上肢用力后出現(xiàn)前臂劇烈疼痛、腫脹，張力高，右肘以遠(yuǎn)麻木，右手皮色蒼白，手指主動(dòng)屈伸不能，被動(dòng)屈伸可誘發(fā)前臂掌側(cè)疼痛。骨科診斷:正中神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合征。急診行前臂骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)，停阿司匹林，繼續(xù)服用氯吡格雷。術(shù)后1小時(shí)手指能輕微活動(dòng)，觸覺出現(xiàn)但減退，痛覺消失；術(shù)后6小時(shí)肘以遠(yuǎn)皮膚麻木感消失，手指皮溫正常，能主動(dòng)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)度差；術(shù)后24小時(shí)感覺正常，3天后出院。

2 討論

經(jīng)上肢橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路的冠狀動(dòng)脈介入治療是理想的介入治療途徑，和股動(dòng)脈徑路相比，優(yōu)點(diǎn)很多。但由于①上肢解剖關(guān)系，導(dǎo)絲及導(dǎo)管極易進(jìn)入狹小分支致其損傷；在操作導(dǎo)絲、導(dǎo)管時(shí)，手法粗暴引起動(dòng)脈損傷甚至撕裂；②有的患者先天發(fā)育不良、動(dòng)脈細(xì)小，在穿刺、進(jìn)入鞘管、導(dǎo)管時(shí)引起動(dòng)脈撕裂和損傷；③在穿刺時(shí)穿破動(dòng)脈壁引起動(dòng)脈穿孔；④術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)?shù)?，使?jié)B血進(jìn)入肌間隙。以上都可以造成前臂骨筋膜間室內(nèi)容物（血液）增加，壓力增加,導(dǎo)致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征，稱為骨筋膜室綜合征。本文第一例患者穿刺部位為肱動(dòng)脈，術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)血腫導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。第二例患者穿刺部位為橈動(dòng)脈，分別于術(shù)后1小時(shí)和5天前臂出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，考慮原因?yàn)樾g(shù)中肱動(dòng)脈有分支血管損傷，和術(shù)后5天上肢用力時(shí)分支血管再次破裂，血液滲出至前臂肌間隙而引起。

體會(huì):①上肢動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥重在預(yù)防。術(shù)者謹(jǐn)慎操作，了解解剖結(jié)構(gòu)及變異；做到一針見血；導(dǎo)絲、導(dǎo)管行進(jìn)過程中不可盲目用力。②術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺部位，做到血腫的早發(fā)現(xiàn)、早治療。③出現(xiàn)前臂血腫，首先患肢制動(dòng)，密切觀察血腫的大小，立即壓迫出血部位、冷敷、高滲液脫水并停用抗凝藥物。④密切觀察患者皮膚溫度、手指末端的血液供應(yīng)和功能，若出現(xiàn)癥狀惡化、懷疑或出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征尤其是正中神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)積極考慮外科治療，盡早手術(shù)，不可猶豫不決。