任振虎 吳漢江

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院口腔頜面外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

脈管性疾病的臨床治療現(xiàn)狀

任振虎 吳漢江

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院口腔頜面外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

脈管性疾病包括血管瘤和脈管畸形兩大類(lèi)病損。目前，臨床上有數(shù)十種治療脈管性疾病的各種方法，但各種療法的適應(yīng)癥及其療效均有限，同時(shí)各種治療方法又有其并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。本文主要對(duì)目前臨床上治療各種脈管性疾病的主要方法的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

血管瘤；脈管畸形；治療方法

1982年，美國(guó)哈佛大學(xué)的Mulliken和Glowacki等根據(jù)脈管病變的臨床表現(xiàn)、血管內(nèi)皮細(xì)胞的組織病理學(xué)特點(diǎn)及生物學(xué)特性，將脈管性疾病分為真性血管瘤和脈管畸形[1]，此分類(lèi)方法于1996年被國(guó)際脈管病變研究協(xié)會(huì)（ISSVA）所采納[2]。在Mulliken等的分類(lèi)的基礎(chǔ)上，1995年Waner和Suen提出新分類(lèi)。他們將脈管性疾病分為兩類(lèi)：血管瘤、脈管畸形。

1 治療方法

1.1 藥物治療

1.1.1 激素治療

激素是治療血管瘤的最常用藥物。最先報(bào)道用激素治療血管瘤是在20世紀(jì)60年代中后期，國(guó)內(nèi)外都取得了較好療效[3]。嬰兒、兒童期血管瘤對(duì)激素治療較敏感，因此激素一般適用于嬰兒及兒童時(shí)期血管瘤的治療。

血管瘤對(duì)激素治療的有效率自30%～90%不等。有效率的明顯差別與3種因素有關(guān)，即開(kāi)始治療的年齡、治療劑量和治療周期長(zhǎng)短。對(duì)于開(kāi)始治療的年齡，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外多主張宜在1歲內(nèi)進(jìn)行，最好在出生后6～8個(gè)月。給藥途徑主要有兩種：①口服給藥：國(guó)內(nèi)外學(xué)者用口服潑尼松治療血管瘤取得了較好的效果[4,5]。②局部瘤體注射：根據(jù)多數(shù)報(bào)道，90%以上的患者在用藥后2～4周內(nèi)腫瘤停止生長(zhǎng)或開(kāi)始退化[5]。Bennett等[6]發(fā)現(xiàn)：潑尼松平均劑量2.9mg/（kg·d），平均用藥1.8個(gè)月后減量，其有效率達(dá)84%。有人認(rèn)為局部瘤體注射較口服全身治療效果更好且副反應(yīng)更小，也有人認(rèn)為局部注射給藥的副作用更大。

激素治療的主要不良反應(yīng)包括柯興征、生長(zhǎng)阻抑、水電解質(zhì)不平衡、血壓增高、胃腸道刺激癥狀及潰瘍、行為障礙以及免疫抑制、血尿糖增高等。因此治療過(guò)程中要密切關(guān)注患者全身情況，并對(duì)上述不良反應(yīng)進(jìn)行適時(shí)處理。不過(guò)終止治療后所有上述不良反應(yīng)均是可逆的。另外眶周血管瘤內(nèi)注射激素后可能發(fā)生視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、眼瞼壞死和萎縮瘢痕等并發(fā)癥，應(yīng)慎用。

1.1.2 干擾素治療

干擾素（interferon，IFN）是近年來(lái)治療血管瘤的一種新嘗試，絕大多數(shù)血管瘤治療后病變消退明顯。與激素治療不同的是干擾素對(duì)各期血管瘤均有效。干擾素治療血管瘤的機(jī)制尚不明確，其機(jī)制可能為：①誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[7]；②抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放；③抑制堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的轉(zhuǎn)錄和在血管瘤中合成；④抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和遷徙。

干擾素治療血管瘤的副作用：①流感樣癥侯群；②中性粒細(xì)胞減少；③患者用藥后高熱期出現(xiàn)癲癇發(fā)作，甚至引起痙攣性雙癱，導(dǎo)致患者雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[8]；④偶爾出現(xiàn)視網(wǎng)膜棉絮狀滲出點(diǎn)。因此，雖然干擾素治療血管瘤取得了較為滿(mǎn)意的臨床效果，但因其毒副作用明顯，限制了其在臨床上的應(yīng)用，僅用于治療危及患者視力或生命的血管瘤，并且是激素治療無(wú)效的病例。

1.1.3 平陽(yáng)酶素治療

平陽(yáng)霉素是國(guó)產(chǎn)新型抗腫瘤維生素，有效成分為博萊霉素A5，其作用機(jī)制是抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，引起無(wú)菌性炎癥、血管閉塞，導(dǎo)致血管瘤和血管畸形萎縮硬化[9]。一般用于對(duì)類(lèi)固醇治療效果差的血管瘤患者、年齡超過(guò)血管瘤自然消退期者，以及靜脈畸形、淋巴管畸形和混合型畸形患者。

平陽(yáng)霉素可通過(guò)靜脈注射、肌內(nèi)注射、腫瘤內(nèi)注射或動(dòng)脈插管等方式給藥，以腫瘤內(nèi)注射給藥最為多見(jiàn)。腫瘤內(nèi)注射是一種治療靜脈畸形療效較確切的方法，操作簡(jiǎn)便，美容效果好，其治療成本比較低，是臨床治療脈管畸形的常規(guī)方一。治療方法：根據(jù)病變部位、瘤體大小、患者年齡，酌情注射含平陽(yáng)霉素的混合藥液。病變位置表淺、患兒皮膚嬌嫩的可少量注射；位置較深、皮膚較厚者可稍加大藥量。從正常組織進(jìn)針，穿刺有回血或液體時(shí)，首次緩慢注射少量，觀察無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后再完成注射治療。對(duì)嬰幼兒的眼瞼、鼻尖和唇紅等淺表病變，藥物濃度以1∶1為宜，每次注射劑量不宜超過(guò)2～3mg，以病變表面稍蒼白為佳[10,11]。

治療前應(yīng)行血常規(guī)和胸部X線檢查，有肺纖維化跡象者禁用。局部注射平陽(yáng)霉素可以引起局部和全身的一些不良反應(yīng)，發(fā)熱是注射平陽(yáng)霉素后最常見(jiàn)的副反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)雖少見(jiàn)，但過(guò)敏反應(yīng)一旦發(fā)生則是最嚴(yán)重的副反應(yīng)，甚至危及生命，注射平陽(yáng)霉素前應(yīng)注射地塞米松以減少發(fā)熱及過(guò)敏反應(yīng)。另有報(bào)道局部出現(xiàn)組織壞死、瘢痕畸形和皮膚色素沉著等并發(fā)癥，筆者認(rèn)為只要把握注藥深度及計(jì)量，臨床的并發(fā)癥較少。

1.1.4 硬化劑治療

硬化劑注射是治療口腔頜面部脈管畸形的主要藥物治療之一。可作為單一的治療方法，亦可與手術(shù)、激光等聯(lián)合治療。對(duì)于廣泛性病變，硬化劑注射的次數(shù)多，治療后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較大。硬化劑種類(lèi)繁多，包括：5%魚(yú)肝油酸鈉、尿素、消痔靈液、無(wú)水酒精、沸水、十四烷基硫酸鈉等。硬化劑治療的并發(fā)癥包括過(guò)敏反應(yīng)、中毒反應(yīng)、皮膚黏膜壞死、遺留瘢痕以及感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙等。

消痔靈：消痔靈系中藥五倍子、明礬等有效成分制成的藥物，早期用于痔瘡的治療，具有局部致炎作用強(qiáng)、產(chǎn)生炎性栓塞及纖維化程度高等優(yōu)點(diǎn)。注射方法是常規(guī)消毒后于瘤體表面進(jìn)針，注射劑量至瘤體微顯蒼白。除局部有輕、中度的腫脹反應(yīng)外，無(wú)其他不良反應(yīng)。周昌龍等[12]用消痔靈治療海綿狀血管瘤18例，有效率達(dá)72.2%。

魚(yú)肝油酸鈉：5%魚(yú)肝油酸鈉是臨床上常用于治療脈管畸形的硬化劑。治療方法：一種是直接將藥液注入病變內(nèi)，另一種是注射至病變4周，以阻斷交通支，有時(shí)上述兩種方法合并使用；劑不超過(guò)血容量的0.2%是安全的；由于病變的硬化過(guò)程是進(jìn)行性的，且又受到各種因素的影響，故必須根據(jù)病變部位、大小和類(lèi)型，以及注射過(guò)程中出現(xiàn)硬化或縮小的快慢程度來(lái)決定次數(shù)[13]。主要并發(fā)癥有：注射時(shí)疼痛明顯，偶有過(guò)敏反應(yīng)，后期局部瘢痕生成，有時(shí)可引起組織器官等嚴(yán)重壞死。因此，對(duì)于頜面部等重要部位的硬化治療應(yīng)慎重操作。

泡沫硬化劑：泡沫硬化劑是指液體硬化劑與氣體混合所得具有表面活性的硬化劑泡沫，按照泡沫直徑可分為大泡（d＞500μm）、小泡（500μm＞d＞250μm）及微泡（250μm＞d＞100μm）[14]。用于產(chǎn)生泡沫的硬化劑為具有清潔劑效應(yīng)的十四烷基硫酸鈉（sodium tetradecyl sulfate）或多聚卡（polidocanol，乙氧硬化醇）。泡沫硬化劑同液體硬化劑相比有下列優(yōu)點(diǎn)[14]：①泡沫硬化劑可以占據(jù)靜脈腔內(nèi)血液的位置，增加硬化劑在管腔內(nèi)的作用時(shí)間，增加硬化劑與內(nèi)皮接觸面積，提高硬化劑療效；②可以降低所需硬化劑的量，甚至濃度；③泡沫硬化劑在超聲下可視。泡沫硬化劑的制備方法有MUS法、Cabrera法、SFT法和DSS法[15-17]。泡沫硬化劑治療的適應(yīng)證及禁忌證同液體硬化劑，同時(shí)學(xué)者們認(rèn)為MUS法適合治療小管腔病變，而泡沫黏稠的SFT法及DSS法適合治療較大管腔病變（C2-C6靜脈曲張）。Cabrera[17]用CO2作為發(fā)泡氣體的泡沫硬化劑治療50例脈管畸形，其中治愈18例，顯效15例，有效13例，總有效率為92%。但其中只有3例局限型靜脈畸形位于頭頸部，由于頜面部靜脈缺乏靜脈瓣，泡沫硬化劑可否用于頜面部有待于進(jìn)一步研究。應(yīng)用液體硬化劑的并發(fā)癥在應(yīng)用泡沫硬化劑時(shí)也可發(fā)生，如皮膚色素沉著、炎性反應(yīng)、一過(guò)性視覺(jué)障礙、皮膚壞死及淋巴水腫加劇[14]。

1.2 物理治療

物理治療的方法有微波、激光、冷凍、放射等。

激光治療：激光治療血管瘤已應(yīng)用多年。其治療機(jī)制是血紅蛋白吸收激光能量、形成血栓的同時(shí)損傷血管。治療方法主要有：①非選擇性光熱治療（即激光光凝術(shù)），治療機(jī)制是不考慮波長(zhǎng)因素、長(zhǎng)時(shí)間曝光，使組織中的紅細(xì)胞、血紅蛋白吸收光，使血管栓塞而達(dá)到破壞血管的目的。用于治療的激光種類(lèi)有氬離子、銅蒸汽、YAG激光、氬離子激光等。適用于血管直徑＞200μm的病變。②選擇性光熱治療，是指激光能量有選擇地被某些特定組織成分吸收，并通過(guò)熱作用將這一類(lèi)特定的組織成分破壞，這是一種精確的利用激光所產(chǎn)生的熱量完成治療的方法。激光種類(lèi)有激氬激光、銅蒸汽、染料激光、KTP（YAG倍頻）激光等。③光動(dòng)力治療，將光敏劑靜脈注入后，激光照射，選擇性地破壞吸收光敏藥物的病變血管，從而達(dá)到治療目的一種方法[18]。目前臨床使用的光敏劑一種是血卟啉衍生物HpD，另一種為血卟啉甲醚HMME。光動(dòng)力治療的激光光源有氬離子、KTP、銅蒸汽激光。激光治療時(shí)大計(jì)量可造成真皮損傷，引起皮膚潰瘍和斑痕。對(duì)舌、腭、咽或口底的嬰幼兒靜脈畸形患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗水腫治療，防止術(shù)后因腫脹導(dǎo)致呼吸道阻塞。

另外，微波熱凝治療靜脈瘤也取得了較好的效果[19]。

1.3 動(dòng)脈介入治療

此方法治療機(jī)制是：動(dòng)脈插管將尿素、平陽(yáng)霉素等藥物注射到病變局部，可使動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，內(nèi)膜增厚，并在短期內(nèi)閉塞。主要用于頭面部巨大海綿狀血管瘤和混合性血管瘤。成功栓塞可減輕癥狀及手術(shù)中的出血，也是一種重要的輔助治療。口腔面部動(dòng)靜脈畸形具有極其豐富的血供，術(shù)中常會(huì)發(fā)生難以控制、甚至危及生命的大出血；出血使手術(shù)野不清，更增加手術(shù)難度，而采用輔助性動(dòng)脈栓塞術(shù)，可有效控制手術(shù)失血量，使術(shù)野清晰，便于操作。有報(bào)道動(dòng)脈介入栓塞治療結(jié)合瘤體內(nèi)注射硬化劑治療海綿狀血管畸形，治愈率達(dá)到90%[20]。

1.4 外科手術(shù)治療

手術(shù)治療具有療程短，療效好等優(yōu)點(diǎn)，因此一直以來(lái)都是治療頭頸部血管性疾病的主要方法之一[21]。適用于淋巴管畸形、蔓狀血管瘤、局限的、能直接縫合的小病灶等。切除蔓狀血管瘤后要利用良好血管化的肌肉瓣修復(fù)術(shù)后創(chuàng)面，以獲得更好的治療效果。對(duì)巨大海綿狀血管瘤應(yīng)分區(qū)切除。切除后應(yīng)立即修復(fù)，以便保存功能。對(duì)舌、唇部大血管瘤也可部分切除，以保證改善外形的同時(shí)保存功能。不適于治療大型、深層或涉及多個(gè)解剖區(qū)域者。

2 小 結(jié)

脈管性疾病的治療原則是：①根據(jù)血管瘤和脈管畸形的類(lèi)型、發(fā)生部位決定治療方法；②首選最簡(jiǎn)單、有效的保守治療方法；③必要時(shí)應(yīng)結(jié)合手術(shù)等外科手段的多種綜合治療方法。

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