王筱茜 吳 凡 王倩倩

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的原因分析與護理對策

王筱茜 吳 凡 王倩倩

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的 探討血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄與血栓發(fā)生的原因及護理對策。方法 對9例血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓患者做出病因病理分析，采用相應(yīng)的護理對策進行防護。結(jié)果 通過對9例患者及時采取取栓術(shù)、配合藥物溶栓及加強護理等對策，5例內(nèi)瘺再通暢，血流量恢復(fù)≥250mL/min。結(jié)論 血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓的護理防護與對策的運用，大大提高了動靜脈內(nèi)瘺使用的時間，減少了血液透析并發(fā)癥?；颊咧委熜判拿黠@增強，生存質(zhì)量隨之提高。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺狹窄；血栓形成；原因；護理

動靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能衰竭透析患者賴以生存的血管通路，而血管狹窄及血栓形成是血液透析患者通路中最常見的并發(fā)癥。通路失敗可導(dǎo)致透析不充分（URR和Kt/V減少），并發(fā)癥增加，醫(yī)療費用提高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[1]。我院對9例反復(fù)發(fā)生血管狹窄及血栓形成的血液透析患者的臨床資料進行研究分析，現(xiàn)將血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的原因分析及護理對策探討如下。

1 臨床資料

9例患者中，男性5例，女性4例，年齡32～75歲，內(nèi)瘺使用時間為6～30個月。9例患者原發(fā)病中腎小球腎炎末期2例，糖尿病腎病尿毒癥5例，高血壓腎硬化2例；合并慢性心功能不全、水腫4例，高血壓動靜脈硬化4例，并發(fā)肺部感染1例。經(jīng)取栓術(shù)配合溶栓治療及加強護理等對策，5例內(nèi)瘺再通暢，血流量恢復(fù)≥250mL/min，重新造瘺者4例。

2 原因分析

2.1 早期血栓及狹窄形成原因

2.1.1 自身血管條件差

患者高齡、高血壓、長期藥物治療、反復(fù)穿刺、全身營養(yǎng)狀況較差等因素導(dǎo)致血管硬化或破壞；靜脈纖細(xì)，直徑＜2mm。

2.1.2 技術(shù)原因

手術(shù)中損壞血管內(nèi)膜；吻合時動靜脈對位不良；吻合口過小；靜脈瓣接近吻合口。

2.1.3 局部因素

包扎過緊；局部血腫壓迫；體位不當(dāng)，內(nèi)瘺受壓。

2.1.4 全身因素

低血壓，如透析脫水過多或腹瀉等導(dǎo)致血容量不足；高凝狀態(tài)。

2.2 晚期血栓及狹窄形成原因

2.2.1 內(nèi)瘺使用不當(dāng)

同一部位反復(fù)穿刺，造成靜脈壁損傷；透析后壓迫止血方法不當(dāng)，包扎過緊或時間過長；內(nèi)瘺過早使用；睡覺時瘺側(cè)肢體受壓時間過長，做事時瘺側(cè)肢體上舉時間過長。

2.2.2 局部感染

引起廣泛的淺表靜脈血栓性靜脈炎。

2.2.3 貧血糾正過快

使用大劑量促紅素或多次輸血，使血球容積迅速升高，增加了血栓形成的因素。

2.2.4 靜脈內(nèi)膜增生

由于血流動力學(xué)因素，靠近吻合口的靜脈受血流的沖擊，造成內(nèi)膜損傷，血小板和纖維素在管腔內(nèi)壁沉積，導(dǎo)致內(nèi)膜增生和狹窄。

3 護理對策

3.1 術(shù)前護理

術(shù)前充分了解血管情況，采用多普勒超聲檢查血管情況，做好血管保護，避免在造瘺側(cè)肢體穿刺、輸液，積極預(yù)防并發(fā)癥。幫助患者進行手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，清洗手術(shù)肢體、備皮、修剪指甲。做好患者的心理護理，本組患者思想負(fù)擔(dān)重，多存在著焦慮、煩操不安、恐懼、逆反和懷疑的心理情緒，我們根據(jù)患者的具體情況，耐心細(xì)致地介紹手術(shù)的目的和方式，讓患者懂得內(nèi)瘺是最理想的血管通路，是患者的生命線。使患者以積極的心態(tài)去接受手術(shù)，接受血液透析。

3.2 術(shù)中護理

手術(shù)時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，積極配合醫(yī)師，手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，采用7-0無損傷縫合線，避免血管內(nèi)膜損傷、靜脈扭曲、受壓、張力過大或成角不當(dāng)。術(shù)中用肝素鹽水沖洗血管腔，必要時可靜脈注射肝素20～40mg，包扎不宜過緊。

3.3 術(shù)后護理

術(shù)后滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保護血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結(jié)扎止血。適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血、抽血化驗及側(cè)量血壓。高凝患者皮下注射低分子肝素，或口服抗凝藥（如華法林）、抗血小板聚集藥（如雙嘧達莫或阿司匹林等）。內(nèi)瘺成型術(shù)24h后手部可適當(dāng)做握拳動作及腕關(guān)節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。為了讓內(nèi)瘺盡快成熟，通常在術(shù)后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5min。術(shù)后2周在上臂捆扎止血帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天重復(fù)10～20次。內(nèi)瘺成熟前，如患者病情危重需緊急透析時，可采用臨時血管通路進行過渡[2]。內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺，以延長使用壽命。

3.4 動靜脈內(nèi)瘺使用的護理

動靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的薄厚、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內(nèi)瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。穿刺時從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要在吻合口附近穿刺和定點穿刺，最初使用小號（16或17號）穿刺針，并采用較低的血流速（200～220mL/min），以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷。使用3～5次后，再選用較粗的穿刺針（16或15號），并盡量提高透析泵控血流量（250～280mL/min），以保證充分的透析效果。透析過程中保護好穿刺部位，在穿刺點粘貼一個彈性無菌貼，從而達到預(yù)防感染、促進穿刺點愈合的作用。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再壓迫，穿刺點壓迫不宜過緊，以不出血且觸摸有震顫為宜，一般15～30min，不少于15min。對凝血機制差的患者，可適當(dāng)延長時間，但不宜過長，否則容易形成血栓，導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。

3.5 動靜脈內(nèi)瘺血栓的處理

血栓形成可導(dǎo)致血管通路狹窄或閉塞，應(yīng)及時處理。

3.5.1 Fogarty導(dǎo)管取栓

在血管壁做一縱切口（0.8～1.0cm），通過切口插入導(dǎo)管，輕柔地通過血栓梗阻部位，然后將Fogarty氣囊前端充氣膨脹或向水囊中注入生理鹽水，使球囊和血管壁緊密接觸，在保持膨脹狀態(tài)下將導(dǎo)管輕輕拉出，此時凝血塊也一同被拉出。

3.5.2 手術(shù)取栓

在血栓形成部位做一縱切口（0.8～1.0cm），通過擠壓、抽吸或直視下取出血栓。

3.5.3 藥物溶栓

注射纖維蛋白溶解酶來激活纖溶酶原，從而水解蛋白使血栓溶解。常用的纖維蛋白溶解酶包括鏈激酶、尿激酶及組織纖維蛋白溶解酶原激活劑。

3.5.4 機械性除栓

采用機械設(shè)備和方法清除血凝塊，用兩根鉤形導(dǎo)管交叉插入血栓形成部位將其清除，或用管側(cè)有裂隙的噴霧導(dǎo)管產(chǎn)生脈沖式的噴射去除血栓。可與血管造影或血管內(nèi)成形術(shù)同時進行，成功率94.3%。

3.6 做好衛(wèi)生宣教

穩(wěn)定通暢的動靜脈內(nèi)瘺是透析患者進行透析治療的基本保障，患者只有密切配合醫(yī)護人員做好正確的保養(yǎng)才能最大限度地延長其使用壽命。因此，做好衛(wèi)生宣教是透析室醫(yī)護人員一項很重要的工作。主要做到以下幾點：①內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜重負(fù)。②睡眠時注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。③內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，不能穿袖口窄、緊的衣服。④內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或首飾等物品。⑤每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚。⑥透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果內(nèi)瘺切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時通知醫(yī)師。⑦要養(yǎng)成早、晚檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣。具體方法：將2～3個手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在[3]。還可以用對側(cè)耳朵聽血管雜音。如果震顫或雜音消失、變?nèi)酰瑧?yīng)立即通知醫(yī)師。

4 結(jié) 果

通過對9例患者進行動靜脈內(nèi)瘺血栓形成及血管狹窄的病因病理分析，及時采取取栓術(shù)、配合藥物溶栓及加強護理等對策，5例內(nèi)瘺再通暢，血流量恢復(fù)≥250mL/min。重新造瘺的4例患者，在幫助其做好衛(wèi)生宣教的同時指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，現(xiàn)內(nèi)瘺血流良好，透析質(zhì)量明顯提高。

5 結(jié) 論

動靜脈內(nèi)瘺的建立是為長期血液透析患者使用的，正確使用和維護動靜脈內(nèi)瘺，對減少并發(fā)癥、提高其長期開放率以及改善患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓的護理防護與對策的運用，大大提高了動靜脈內(nèi)瘺使用的時間，減少了栓塞和狹窄的發(fā)生。提高了血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，減少了血液透析并發(fā)癥，患者治療信心明顯增強，生存質(zhì)量隨之提高。

[1] 高玉華.自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞和狹窄的體會[C].中國透析移植研究會浙江分會第五界學(xué)術(shù)會議論文集,1997:2-3.

[2] 李月紅,于仲元,王玉柱.血液透析通路及其并發(fā)癥處理[J].中國血液凈化,2002,2(12):38-39.

[3] 李月紅,于仲元,王玉柱.血液透析通路及其并發(fā)癥處理[J].中國血液凈化,2002,1(12):56.

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1671-8194（2013）27-0256-03