張玉東 任玉順 平 慶

（四平市第四人民醫(yī)院，吉林 四平 136000）

腹腔鏡肝切除治療肝臟腫瘤的療效分析

張玉東 任玉順 平 慶

（四平市第四人民醫(yī)院，吉林 四平 136000）

目的 探討腹腔鏡肝切除治療肝臟腫瘤的臨床療效及安全性。方法 選取我院經(jīng)腹腔鏡行肝葉切除術(shù)的患者共21例，其中20例為腹腔鏡肝葉切除術(shù)，1例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。切除術(shù)式包括18例左肝外葉切除術(shù)和3例左肝內(nèi)葉切除術(shù)。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間為115min，術(shù)中平均失血量為120mL，平均住院時(shí)間為10.4d。術(shù)后4例患者出現(xiàn)肝功能異常現(xiàn)象，1例患者術(shù)后發(fā)生膽漏，經(jīng)對(duì)癥處理后均順利出院。結(jié)論 腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝臟腫瘤，療效顯著，安全可靠，具有臨床推廣價(jià)值，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累可能替代開腹切除。

腹腔鏡；肝切除；肝臟腫瘤；療效

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在男性為第3位，女性為第四位，每年約10萬人為此喪生。由于起病隱匿，患者就診時(shí)大多已屬晚期，加上易合并肝硬化，手術(shù)切除率很低[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)在外科臨床應(yīng)用中范圍逐漸擴(kuò)大。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療肝臟腫瘤是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)肝臟腫瘤外科手術(shù)應(yīng)用的重要課題。本文分析了我院應(yīng)用腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝腫瘤的臨床患者資料，探討腹腔鏡手術(shù)在肝臟腫瘤切除手術(shù)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月至2012年9月在我院行腹腔鏡肝葉切除術(shù)的肝臟腫瘤患者共21例，男7例，女2例，年齡42～74歲，平均（57.6±6.9）歲。手術(shù)指征包括癥狀性良性腫瘤、有惡變傾向的良性腫瘤、惡性腫瘤及放射診斷不明的成長中腫瘤?；颊咝g(shù)前肝功能Child ’s分級(jí)為A級(jí)。術(shù)前進(jìn)行MR、CT、BUS影像檢查明確患者腫瘤均位于左肝表面且均未侵犯肝門結(jié)構(gòu)，其中包括18例左肝Ⅱ～Ⅲ段，2例左肝V段，1例左肝V～VI段，病灶直徑為1.7～7.3cm，平均（4.3±1.4）cm。

1.2 治療方法

患者呈仰臥位，并給予氣管內(nèi)麻醉，同時(shí)結(jié)合手術(shù)需要適度調(diào)整手術(shù)臺(tái)角度。于患者臍下緣行長弧形小切口，長約1cm，臍部刺入氣腹針建立人工氣腹，腹內(nèi)壓力維持在12～l5 mmHg之間。自臍下置約10mm30°腹腔鏡進(jìn)行探查并根據(jù)手術(shù)需要引導(dǎo)置入套管針3～4枚。游離肝臟，先采用超聲刀切斷肝周韌帶、鐮狀韌帶，并將左三角韌帶和左冠狀韌帶依次切開。再通過腹腔鏡超聲來定位腫瘤和確定腫瘤邊界，之后使用超聲刀行肝切除。肝斷面較粗血管直接采用肝針于腹腔鏡下進(jìn)行縫扎，肝創(chuàng)面出血點(diǎn)采用電刀進(jìn)行電凝止血，并將生物蛋白膠噴灑于肝斷面。網(wǎng)膜孔置入腹腔硅膠管進(jìn)行引流，經(jīng)右側(cè)平臍套管針戳口引出體外。同時(shí)，在左肝斷面下置入腹腔膠管，經(jīng)左側(cè)平臍套管針戳口引出體外。

1.3 評(píng)價(jià)方法[2]

術(shù)后近期嚴(yán)密觀察并記錄患者的一般恢復(fù)情況；遠(yuǎn)期密切隨診患者是否有腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)每3個(gè)月進(jìn)行1次肝功能、AFP、BUS、MRI或CT的常規(guī)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

21例患者中14例患者為完全腹腔鏡肝葉切除，占受術(shù)者的66.67%；6例患者為手助腹腔鏡肝葉切除，占受術(shù)者的28.57%，除1例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)外，均成功完成手術(shù)，有效率為95.24%。切除術(shù)式包括18例左肝外葉切除術(shù)和3例左肝內(nèi)葉切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間為（58～220）min，平均115min。術(shù)中失血量為（50～470）mL，平均120mL；術(shù)中未發(fā)生不能控制的出血現(xiàn)象和需要輸血的患者。住院時(shí)間為（8～14）d，平均10.4d。

2.2 病理組織學(xué)情況

本組21例患者中9例為良性腫瘤，占42.86%，12例為惡性腫瘤，占57.14%。所有惡性腫瘤患者，包括原發(fā)及轉(zhuǎn)移患者均采取R0切除術(shù)。術(shù)后4例患者出現(xiàn)肝功能異?，F(xiàn)象，經(jīng)過保肝治療后癥狀明顯消失；1例患者術(shù)后發(fā)生膽漏，經(jīng)為期2周的雙套管沖洗引流后得以痊愈。隨訪3～42個(gè)月，期間惡性腫瘤患者均未發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討 論

根據(jù)腹腔鏡在肝臟切除治療肝腫瘤過程中的介入時(shí)間及方式，腹腔鏡肝切除（1aparoscopic hepatectomy，LH）可分為完全腹腔鏡肝切除（total laparoscopic hepatectomy，TLH）、手助腹腔鏡肝切除（hand-assisted laparoscopic hepatectomy，HALH）及輔助腹腔鏡肝切除（assisted laparoscopic hepatectomy，ALH）[3]。通常臨床中所稱的腹腔鏡肝切除術(shù)即為TLH，完全腹腔鏡切除術(shù)中探查、游離肝臟與切除病灶都在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行操作，手術(shù)特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、切口小，同時(shí)僅在視覺引導(dǎo)下完成操作，沒有觸覺輔助，因此手術(shù)操作的難度高，容易導(dǎo)致栓塞與出血等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)時(shí)間相對(duì)比較長。而手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)是以具體患者手術(shù)需要為依據(jù)，在患處腹部開放切口，以手輔助設(shè)備在腹腔鏡手術(shù)操作的基礎(chǔ)上增加一只手進(jìn)行輔助，切口與創(chuàng)傷相比完全腹腔鏡切除術(shù)較大，但是增加了手輔助操作，降低了手術(shù)操作難度，在加速手術(shù)過程的同時(shí)，也降低了出血與氣體栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。如果標(biāo)本的大小與手術(shù)切口大小正好相當(dāng)，HALH只是提前做了切口，不需額外增加切口的長度[4]。輔助腹腔鏡肝切除術(shù)在前一階段的肝臟探查、游離與分離操作中采用TLH的方式，在肝臟切除操作時(shí)，由于難度大且風(fēng)險(xiǎn)高，增加切口在開腹?fàn)顟B(tài)完成。這樣的方式結(jié)合了腹腔鏡的優(yōu)勢，同時(shí)降低了手術(shù)難度以及對(duì)腹腔鏡器械的要求。雖然微創(chuàng)程度無法與TLH相比，也在一定程度上減少了手術(shù)創(chuàng)傷，適用于設(shè)備相對(duì)較差與經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)的地區(qū)。這三種手術(shù)各有優(yōu)勢，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體需求進(jìn)行選擇。

近年來，腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究不斷增加，腹腔鏡肝切除術(shù)相比開腹手術(shù)具有很多優(yōu)勢，與微創(chuàng)手術(shù)相似，具有切口美觀、術(shù)后疼痛較小、術(shù)后恢復(fù)情況好與住院時(shí)間較短等明顯優(yōu)勢。本組病例中，除1例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)外，均成功完成手術(shù)，有效率為95.24%。本次臨床研究與其他國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)論一致[5]。腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝臟腫瘤，療效顯著，安全可靠，具有臨床推廣價(jià)值，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累可能替代開腹切除。

腹腔鏡肝切除術(shù)在肝臟腫瘤的治療過程中充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科手術(shù)的理念，在確保腫瘤物質(zhì)滅除的基礎(chǔ)上，最大程度保留了機(jī)體的功能。腹腔鏡肝切除術(shù)相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有很多優(yōu)點(diǎn)，包括創(chuàng)傷、疼痛、安全性等方面。在治療中如果能夠根據(jù)患者腫瘤的位置、體積與肝功能情況進(jìn)行具體分析，能夠?qū)⒒颊咝g(shù)中創(chuàng)傷降到最低。我們相信，腹腔鏡設(shè)備與相應(yīng)的手術(shù)技術(shù)在不斷的發(fā)展與進(jìn)步，肝腫瘤切除術(shù)不但能夠滿足肝臟腫瘤的要求，還能夠成為肝癌的主要治療方式。

[1] 王廣義,劉亞輝,呂國悅,等.腹腔鏡肝切除治療肝臟腫瘤15例臨床分析[J].中華普通外科雜志,2009,24(10):792-794.

[2] 劉天錫,方登華,關(guān)斌穎,等.腹腔鏡肝切除治療肝臟腫瘤的臨床探討[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(5):526-529.

[3] 關(guān)曉東,李堅(jiān),潘海燕,等.腹腔鏡肝癌切除術(shù)(附27例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥,2007,47(36):100-101.

[4] 江文樞,盧榜裕.腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用和研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(5):475-477.

[5] 王廣義,劉亞輝,呂國悅,等.完全腹腔鏡肝切除治療肝臟腫瘤15例臨床報(bào)告[C].//第四屆中國武漢國際微創(chuàng)外科學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集,2009:276-278.

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1671-8194（2013）27-0085-02