廖 瑩
腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫為主要臨床表現(xiàn)的綜合征,嚴重者可出現(xiàn)感染、血栓形成及栓塞并發(fā)癥。栓塞并發(fā)癥中最常見的為腎靜脈血栓形成,而門靜脈栓塞則較為罕見。本文回顧分析了1例原發(fā)性腎病綜合征合并門靜脈血栓形成患者的臨床表現(xiàn)及其治療,并復習文獻資料,以總結(jié)經(jīng)驗教訓。
患者,女,27歲,因“反復水腫4年余,再發(fā)1個月,腹痛、腹瀉3 d”于2010-06-02入院。患者4年前在妊娠4個月時發(fā)現(xiàn)蛋白尿,當時尿蛋白(+),無水腫及尿量減少,伴血壓升高,未予特殊處理,尿蛋白逐漸增加至(+++),至妊娠7個月時,出現(xiàn)雙下肢重度水腫及尿量減少,遂終止妊娠。當時診斷不詳,終止妊娠后水腫消退,尿量及血壓逐漸恢復正常。10個月前,患者再次于妊娠4個月時出現(xiàn)蛋白尿,尿蛋白(+~+++),伴顏面及雙下肢水腫,7個月前(妊娠6個多月)出現(xiàn)全身水腫,伴尿量減少,遂終止妊娠,診斷為原發(fā)性腎病綜合征;給予潑尼松40 mg口服,1次/d,后水腫逐漸消退,10余天后尿蛋白轉(zhuǎn)陰?;颊哂谥委?個月后潑尼松開始逐漸減量,2個多月前潑尼松減至25 mg口服,1次/d,遂開始出現(xiàn)蛋白尿,尿蛋白(+),水腫逐漸加重,伴尿量減少,尿蛋白增加至(+++),1周前將潑尼松加至40 mg口服,1次/d,水腫無消退;3 d前出現(xiàn)腹痛、腹瀉,每日解稀水血樣便10余次,伴惡心、嘔吐,遂入住我科。入院后查體:血壓155/108 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙眼瞼及雙下肢輕度水腫,腹膨隆,未捫及包塊,上腹壓痛,伴反跳痛,以劍突下至臍周為主,移動性濁音陽性,腸鳴音稍弱,3次/min;血生化:清蛋白 14.1 g/L,肌酐64 μmol/L,血鉀 4.1 mmol/L,總膽固醇 22.89 mmol/L,低密度脂蛋白15.21 mmol/L,三酰甘油3.96 mmol/L,C反應蛋白 15.8 mg/L;血淀粉酶及脂肪酶均正常;血常規(guī):白細胞計數(shù)19.5×109/L,中性粒細胞分數(shù)0.902,血紅蛋白166 g/L,血小板計數(shù)84×109/L。給予頭孢曲松、替硝唑、山莨菪堿、泮托拉唑、生長抑素等治療后患者癥狀無緩解,請胃腸外科會診,行診斷性腹腔穿刺抽出血性腹腔積液,進行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查明確診斷為腸系膜上下靜脈、門靜脈、脾靜脈血栓形成。
患者于2010-06-03在胃腸外科行剖腹探查明確診斷為小腸壞死,行小腸切除術(shù)(切除小腸90 cm),術(shù)后留置腹腔引流管,給予甲潑尼龍20 mg靜脈滴注,1次/d,術(shù)后1周腹部傷口愈合后開始使用低分子肝素、氯吡格雷、疏血通、丹參等防止血栓形成;2010-06-18復查血生化:清蛋白30.2 g/L,肌酐49 μmol/L;尿常規(guī)未復查?;颊哂?010-06-19轉(zhuǎn)回我科,將甲潑尼龍改為標準劑量,40 mg口服,1次/d(患者水腫已經(jīng)消退,體質(zhì)量48 kg)。患者于2010-06-20復查尿常規(guī):蛋白及隱血均陰性;血生化:清蛋白32.2 g/L;24 h尿蛋白定量71 mg,未行門靜脈彩超檢查;自身抗體、補體及抗心磷脂抗體均陰性。患者于腎活檢術(shù)前停用低分子肝素、前列地爾、氯吡格雷。2010-06-24行腎活檢,病理結(jié)果提示輕度系膜增生性IgA腎病,Lee分級Ⅱ級;免疫熒光IgA(+++),IgG、IgM、C3、C1q均陰性;電子顯微鏡提示腎小球系膜細胞和基質(zhì)增生,伴電子致密物沉積,上皮細胞足突節(jié)段性融合,腎小管、腎間質(zhì)無特殊病變。繼續(xù)甲潑尼龍40 mg口服,1次/d及氯吡格雷治療?;颊哂?012年1月將甲潑尼龍減量至12 mg口服,1次/d后再次復發(fā),診斷為難治性腎病綜合征(激素依賴型),再次將激素改回標準劑量,同時聯(lián)合嗎替麥考酚酯膠囊750 mg口服,2次/d,逐漸減量。隨訪患者近2個月潑尼松15 mg口服,1次/2 d,嗎替麥考酚酯膠囊250 mg口服,1次/d。
腎病綜合征患者容易出現(xiàn)血栓形成及栓塞并發(fā)癥,其中最常見的為腎靜脈血栓形成,其次為下肢靜脈血栓、下腔靜脈血栓、肺栓塞等,腸系膜靜脈、股靜脈及眼靜脈栓塞也有較多報道。在膜性腎病患者中,腎靜脈血栓形成發(fā)生率高達50%,在其他病理類型腎病患者中,其發(fā)生率為5%~6%,而門靜脈栓塞相對少見,報道不多[1]。Etoh等[2]報道的4例腎病綜合征合并門靜脈栓塞患者中,3例在復發(fā)過程中被發(fā)現(xiàn);俞國慶等[3]報道的1例腎病綜合征合并門靜脈栓塞患者也是在復發(fā)過程中被發(fā)現(xiàn)。王軍等[4]和范德墉等[5]分別報道了1例以腎病綜合征合并門靜脈血栓形成為首發(fā)癥狀的患者。一般認為,當血漿清蛋白水平低于20 g/L時,提示存在高凝狀態(tài),應開始預防性抗凝治療[6]。
門靜脈血栓是指門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓,其形成原因和機制至今尚不清楚,臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,原發(fā)性門靜脈血栓形成多與血液高凝狀態(tài)有關,繼發(fā)性門靜脈血栓形成則與肝硬化、肝臟惡性腫瘤、胰腺炎、腹膜炎、腹部手術(shù)等有關[7]。腎病綜合征合并靜脈栓塞發(fā)生的原因包括以下幾個方面:(1)大量抗凝因子和纖溶酶原從尿中丟失,而肝臟代償合成凝血因子、纖溶酶抑制因子及脂蛋白增加,血小板功能亢進,血管性血友病因子(vWF)大量釋放,促使血小板黏附在內(nèi)皮細胞上;(2)腎臟釋放炎性遞質(zhì),激活補體,促進凝血;(3)利尿劑的使用造成循環(huán)血容量下降,血液濃縮;(4)糖皮質(zhì)激素可增加血小板和凝血因子的活性,并使纖溶活性降低,削弱對已活化的凝血因子的吞噬清除作用[8]。對于原發(fā)性腎病綜合征患者,出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹脹癥狀,或無法用其他原因解釋的腹腔積液、腸梗阻、腸壞死等腹部癥狀時,應注意排除門靜脈系統(tǒng)血栓形成可能;如高度懷疑原發(fā)性腎病綜合征合并門靜脈血栓形成,則應通過超聲、CT或DSA等檢查明確診斷。
本例患者因腹痛、腹瀉3 d入院,進行DSA檢查明確診斷為“腸系膜上下靜脈、門靜脈、脾靜脈血栓形成”,在胃腸外科行剖腹探查明確診斷為小腸壞死,行小腸切除術(shù)(切除小腸90 cm)。患者在入院前外院曾診斷為“急性胃腸炎”,給予抗感染治療無效,但患者靜脈血栓形成時間較長而導致小腸壞死,無法進行溶栓治療?;颊咝g(shù)后采用甲潑尼龍20 mg靜脈滴注,1次/d,治療2周后血清清蛋白水平明顯升高,水腫消退,尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性,提示原發(fā)性腎病綜合征已緩解。本例患者腎活檢結(jié)果提示輕度系膜增生性IgA腎病,仍存在以下兩個疑問:(1)患者入院前已經(jīng)使用標準劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松40 mg)治療1周,水腫等癥狀未緩解,術(shù)后考慮到傷口愈合問題,僅使用甲潑尼龍20 mg靜脈滴注,但2周后腎病綜合征緩解,是否需要將糖皮質(zhì)激素用量改為標準劑量?(2)患者術(shù)后未進行門靜脈超聲檢查,未復查DSA,門靜脈血栓是否機化?是否存在門靜脈高壓征象?
1 張文,陳楠,任紅,等.同位素檢查診斷腎病綜合征合并腎靜脈栓塞及治療探討[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2001,10(4):350-352.
2 Etoh Y,Ohsawa I,F(xiàn)ujita T,et al.Nephrotic syndrome with portal,splenic and renal vein thrombosis.A case report[J].Nephron,2002,92(3):680-684.
3 俞國慶,陳健,李自強,等.原發(fā)性腎病綜合征合并門靜脈、下腔靜脈血栓形成一例[J].中華腎臟病雜志,2005,21(3):122.
4 王軍,田百玲,范秋靈.微小病變性腎病合并門靜脈脾靜脈腸系膜上靜脈血栓1例[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,29(7),662-664.
5 范德墉,徐成剛,趙學智,等.腎病綜合征合并門靜脈血栓形成(附1例病例報告)[J].臨床醫(yī)學,2007,27(3)26-28.
6 葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:516.
7 Jain P,Nijhawan S.Portal vein thrombosis:etiology and clinical outcome of cirrhosis and malignancy-related non-cirrhotic,non-tumoral extrahepatic portal venous obstruction[J].Word J Gastroenterol,2007,13(39):5288-5289.
8 張文,陳楠,任紅,等.腎病綜合征合并深靜脈血栓和肺栓塞的診治[J].中國實用內(nèi)科雜志,2002,22(9):533-535.