王德樂，陳學良，王韶鑒，韋 一，曾 莉

隨著社會交往的頻繁，聲帶發(fā)病率有增加的趨勢，這在一定程度上影響了人們的生活質量[1]。聲帶良性病變以息肉、乳頭狀瘤及聲帶Reinker水腫等為常見，傳統(tǒng)的治療方法是在間接喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡下用鉗、剪刀等切除病變組織。近年來，隨著微創(chuàng)觀念的發(fā)展，支撐喉鏡在現代耳鼻咽喉頭頸外科中得到了廣泛應用，但由于單純支撐喉鏡手術弊端日益顯現[2]，目前多采用支撐喉鏡下顯微喉鏡或結合鼻內鏡進行手術。

而在基層醫(yī)院設備和技術水平受限的情況下，喉科顯微鏡手術并沒有得到普及。而鼻內鏡在實際操作中由于與支撐喉鏡長度相近，操作時易受阻攔，即使在術野暴露良好的情況下，對病變范圍及毗鄰結構的檢查也不夠清晰(如喉室、前聯合等處)，特別是對于聲門下病變的觀察[3]。對此，本研究2009年4月—2010年4月采用支撐喉鏡與膀胱鏡聯合應用于聲帶良性病變，實現在監(jiān)視系統(tǒng)下電動切削器的微創(chuàng)治療，效果良好，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院以聲嘶為主要癥狀的患者78例，其中男43例，女35例；年齡20～64歲，平均45歲；病程2個月～10年。

1.2方法

1.2.1手術方法采用氣管插管靜吸復合麻醉，支撐喉鏡經口導入，挑起舌根，暴露會厭和聲門區(qū)，固定支撐喉鏡。12°的超廣角硬質內鏡(膀胱鏡)經支撐喉鏡送至聲帶附近，清晰暴露病變部位視野，術者通過電視監(jiān)視系統(tǒng)觀察病變的部位進行操作。先取少許增生性病變組織送病理，然后應用美敦力XPS Micro鼻咽喉動力系統(tǒng)配置電動切削器(調至負壓狀態(tài)，轉速控制在500～800 r/min)切除全部增生病變組織。增生病變組織較大或帶蒂時采取連續(xù)吸割，直視下觀察增生病變組織被吸入切割口并切除；當增生病變組織較小或貼近基底部時，宜將切割口靠近并吸起增生病變組織，采取間斷吸割，直視下辨認進入切割口的組織，以免損傷聲韌帶或正常黏膜。如有出血用腎上腺素棉球壓迫止血。

1.2.2術后處理術后常規(guī)護理，應用廣譜抗生素及腎上腺糖皮質激素2～3 d，吸入用布地奈德混懸液1 mg霧化吸入2次/d，連續(xù)4～7 d，以預防傷口感染和喉頭水腫。噤聲2周，減少聲帶摩擦，多行深呼吸，防止前連合粘連。同時，注意觀察術后聲帶運動情況，如有粘連跡象，應及時處理。術后第2、4周及3個月復查喉鏡，檢查聲帶情況。

1.3療效判斷標準依據臨床癥狀和體征制定以下療效判斷標準：(1)治愈：聲音嘶啞消失，纖維喉鏡檢查病灶清除，聲帶充血、腫脹消退，聲門閉合良好。(2)好轉：聲音嘶啞明顯減輕，纖維喉鏡檢查病灶清除，聲帶輕度充血、腫脹，聲門閉合尚好。(3)無效：聲音嘶啞經過臨床觀察無改善，聲門下區(qū)有腫物殘留或撤下支撐喉鏡聲帶彈性回位后病灶區(qū)顯示部分病變，聲帶充血、腫脹明顯，聲門閉合不良。

2　結果

78例患者均經全身麻醉后在支撐喉鏡聯合膀胱鏡下以電動切削器在監(jiān)視系統(tǒng)中完整切除病變，手術全部成功完成。術后2例發(fā)生軟腭、舌根、咽后黏膜瘀血或損傷，3～5 d恢復；1例術后出現牙齒松動，為年齡較大者，2周后自然固定。隨訪3～14個月，失訪3例、治愈71例、好轉3例、無效1例，有效率(治愈率+好轉率)為99%，均未見復發(fā)。

術后病理診斷：聲帶息肉46例，聲帶乳頭狀瘤23例，聲帶Reinker水腫9例。

3　討論

近年來在纖維喉鏡或支撐喉鏡顯微鏡下進行的喉微創(chuàng)手術，雖然視野清晰、亮度好、精確度較高，但纖維喉鏡僅適用于聲帶微小病變，術中出血時病變難于徹底切除；顯微鏡也存在調焦難，視野小、病變暴露局限、操作距離遠、手術時間長、不便于監(jiān)視器下操作[4]等問題。盡管目前新型的喉內鏡顯微系統(tǒng)避免了上述缺點[5]，但基層醫(yī)院資金困難，在設備和技術水平受限的實際情況下，喉科顯微鏡并沒有得到充分普及。

本研究78例患者均在支撐喉鏡的基礎上，以帶有監(jiān)視系統(tǒng)的膀胱鏡進行吸切手術，其中除3例失訪、1例無效外，其余患者均經治療有效，且相于顯微鏡下進行喉顯微手術，操作技術較簡單，有內鏡手術操作經驗的醫(yī)生均能迅速掌握，且電動切削器因為有小槽的保護，不易損傷正常聲帶組織，操作過程較為安全。與鼻內鏡比較，膀胱鏡具有成像清晰、視野寬闊、分辨率高的優(yōu)點[6]，且體積小、長度足夠(膀胱鏡長302 mm，而鼻內鏡長175 mm，支撐喉鏡長170 mm)，能有效地避免目鏡攝像頭與支撐喉鏡操作器械的相互影響，便于術中操作。而本研究選用12°的超廣角膀胱鏡可更有利于檢查喉部解剖結構和觀察病變組織，尤其是近前聯合處及聲門下緣的腫物，避免視野的盲區(qū)及微小病灶的遺漏，并進一步辨別正常組織與病變組織的界限[3]，從而明確切除范圍，做到徹底切除病變組織，盡可能保留正常的聲帶組織和黏膜，提高術后療效。因此，在支撐喉鏡聯合膀胱鏡下，以電動切削器在監(jiān)視系統(tǒng)中對聲帶良性病變進行喉微創(chuàng)手術，具有操作簡便、視野清晰、手術安全、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，可彌補基層醫(yī)院缺少喉科顯微鏡的不足，值得臨床應用推廣。

1黃冬雁，楊偉炎，于萍，等.成人聲帶良性病變發(fā)病危險因素的病例對照調查[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(2)：122.

2馬鵬.支撐喉鏡下聯合膀胱鏡治療聲帶良性病變78例分析[J].中外醫(yī)學研究，2011，9(13)：13.

3林曉江，何本均.膀胱鏡輔助下喉顯微手術的應用報告[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2004，12(3)：160-161.

4鄒苑斌，黃鍵男，張學輝，等.支撐喉內鏡下咽喉部微創(chuàng)手術的臨床應用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，3(18)：152-154.

5佟建偉，王晶，楊帆.喉顯微手術在喉部疾病中的臨床應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(6)：106-107.

6石柱.支撐喉鏡聯合膀胱鏡下治療聲帶息肉及小結的應用[J].吉林醫(yī)學，2012，33(10)：2144-2145.