歐陽(yáng)博文，陳 延，楊志剛，鐘 媛，梁自平

消化道大出血是臨床常見(jiàn)的急危重癥，迅速有效地找到出血灶并止血是搶救成功的關(guān)鍵。目前急診內(nèi)鏡已提高了消化道大出血的診斷率及止血成功率，但對(duì)于內(nèi)鏡處理失敗或不能發(fā)現(xiàn)病灶的患者，聯(lián)合選擇性動(dòng)脈造影可進(jìn)一步提高救治成功率。現(xiàn)對(duì)我院2008年7月—2012年7月經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(DSA)救治的31例急性消化道大出血病例進(jìn)行回顧性分析，探討內(nèi)鏡聯(lián)合DSA在急性消化道大出血診治中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料31例患者均進(jìn)行了內(nèi)鏡和DSA檢查，其中男21例，女10例；年齡17～93歲，平均65歲，60歲以上22例；病程1～3 d；急診Blatchford評(píng)分平均為13.9分。16例合并基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病慢性心力衰竭、腦梗死、慢性腎衰竭、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、胃腸道手術(shù)史、慢性阻塞性肺疾?。黄渲泻喜?種基礎(chǔ)疾病6例，合并2種基礎(chǔ)疾病2例，合并3種基礎(chǔ)疾病4例，合并4種基礎(chǔ)疾病4例。出血前長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥或抗血小板聚集藥物9例。

主要臨床表現(xiàn)：暗紅色血便15例，柏油樣黑便15例，嘔血12例，估算失血量為1 000～4 000 ml；入院血紅蛋白水平為35～99 g/L，平均69.4 g/L；合并失血性休克15例，伴暈厥8例。19例入院12 h內(nèi)行胃鏡檢查，5例入院13～24 h內(nèi)行胃鏡檢查，7例入院25～72 h內(nèi)行胃鏡檢查；4例入院24 h內(nèi)行腸鏡檢查，1例25～48 h內(nèi)行腸鏡檢查。29例在內(nèi)鏡檢查后4 h內(nèi)行DSA檢查，2例在內(nèi)鏡檢查后24～48 h內(nèi)行DSA檢查。

1.2材料和方法

1.2.1器械和材料Olympus EIV-XQ240/260電子胃鏡，ERBE公司高頻電凝裝置(ICCAPC300型)，美國(guó)GE INOVA 3100血管造影機(jī)。黏膜注射針(Wilson-Cook)、金屬夾(Olympus)、1∶10 000腎上腺素、10%氯化鈉溶液、凝血酶、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、0.9%氯化鈉注射液、利多卡因膠漿。

1.2.2方法

1.2.2.1內(nèi)鏡檢查前處理監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道，伴隨失血性休克者均建立深靜脈通道，充分?jǐn)U充血容量，輸血，與家屬溝通，簽署知情同意書(shū)。如病情危重，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，在床邊行內(nèi)鏡檢查。在排除肝硬化的情況下，嘔血患者給予插胃管，0.9%氯化鈉注射液∶重酒石酸去甲腎上腺素注射液按100 ml∶8 mg比例配置，3 000～8 000 ml胃管內(nèi)沖洗。行腸鏡檢查者不服用瀉藥，給予5 000 ml 0.9%氯化鈉注射液多次反復(fù)灌腸。

1.2.2.2藥物治療靜脈使用抑酸劑，根據(jù)病情給予生長(zhǎng)抑素，常規(guī)補(bǔ)液維持有效循環(huán)血容量。消化性潰瘍患者止血后按規(guī)范抗?jié)冎委煛?/p>

1.2.2.3內(nèi)鏡治療方法針對(duì)不同情況在出血病灶噴灑凝血酶、黏膜下注射1∶10 000腎上腺素，放置止血夾及APC氬離子凝固止血。

1.2.2.4DSA采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置管。置入4～5FRH或Cobra導(dǎo)管，常規(guī)行腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈造影，對(duì)比劑為300 mgI/ml碘海醇。腹主動(dòng)脈20～30 ml，10 ml/s；腹腔干20～25 ml，4～5 ml/s；腸系膜上動(dòng)脈20～25 ml，5 ml/s；腸系膜下動(dòng)脈12～15 ml，3 ml/s。根據(jù)不同情況采用棉膠海綿顆?；蚓垡蚁┐?PVA)顆粒、鋼圈栓塞。

1.3止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)無(wú)繼續(xù)活動(dòng)性嘔血，大便由黑色轉(zhuǎn)為黃色，大便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；(2)內(nèi)鏡檢查證實(shí)出血停止；胃管抽吸物轉(zhuǎn)清亮。符合以上兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一即為止血有效。止血成功后1周內(nèi)復(fù)發(fā)出血為無(wú)效。

2　結(jié)果

2.1本組31例患者在內(nèi)鏡檢查及DSA治療中及治療后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)術(shù)中死亡。31例患者經(jīng)單純內(nèi)鏡確診20例；經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)出血血管(陽(yáng)性)29例(均在內(nèi)鏡檢查后4 h內(nèi)完成DSA)，2例DSA檢查陰性(均在內(nèi)鏡檢查后24～48內(nèi)完成DSA)，DSA病因診斷率為93.5%(29/31)。

29例DSA確診患者中，25例進(jìn)行栓塞治療，止血成功21例(84.0%)，止血失敗4例(1例在DSA定位后轉(zhuǎn)手術(shù)治療搶救成功，3例無(wú)法手術(shù)治療而死亡)；不適宜栓塞治療4例，在DSA定位后轉(zhuǎn)手術(shù)治療止血成功。2例DSA檢查陰性患者，均經(jīng)保守治療成功，總救治成功率為90.3%(28/31)。

2.2出血原因分析31例患者中，上消化道出血21例，包括：(1)壺腹部潰瘍出血8例，Dieulafoy病出血8例，十二指腸降段乳頭旁憩室出血1例，均經(jīng)內(nèi)鏡止血失敗后給予介入治療，其中15例成功止血，2例止血失敗(其中1例因合并酮癥酸中毒無(wú)法手術(shù)而死亡，1例因家屬放棄手術(shù)而死亡)；(2)4例因積血太多胃鏡無(wú)法觀察，經(jīng)DSA檢查顯示胃左動(dòng)脈破裂出血2例(其中1例止血成功，1例栓塞后仍無(wú)法止血，家屬拒絕手術(shù)，患者因失血性休克死亡)；胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血1例，栓塞后止血成功；胃大彎近胃底動(dòng)脈出血1例，給予脾動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈支、胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈栓塞，栓塞后24 h后再次出血，遂轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃體胃底交界點(diǎn)狀活動(dòng)性出血，胃底兩處點(diǎn)狀出血，予以縫合后止血成功。

小腸出血5例，包括：(1)空腸血管畸形出血4例，其中2例單一分支出血行栓塞術(shù)，止血成功；2例無(wú)法行栓塞治療遂轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，術(shù)后分別證實(shí)為血管畸形及空腸潰瘍；(2)小腸、結(jié)腸多發(fā)血管瘤1例，DSA檢查陰性，出血自止后行膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶。

結(jié)腸出血4例，包括：(1)右半結(jié)腸腫瘤術(shù)后吻合口出血2例，家屬均拒絕手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療失敗，其中1例行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臟支栓塞，1例行DSA并結(jié)腸腫瘤染色化療灌注術(shù)，均止血成功；(2)DSA見(jiàn)回盲部4 cm血管“抱球狀”染色1例，外科手術(shù)證實(shí)為升結(jié)腸血管瘤；(3)肝曲段血管扭曲外滲1例，內(nèi)鏡及術(shù)后證實(shí)為多發(fā)憩室出血。

原因不明1例，其在內(nèi)鏡檢查后24 h行DSA檢查，未發(fā)現(xiàn)病灶，經(jīng)保守治療后止血而出院。

2.3本組29例DSA檢查陽(yáng)性患者中，顯示造影劑血管外溢進(jìn)入腸腔22例，占全部患者的71.0%(22/31)；血管突然中斷、杵狀改變、血管紊亂增粗、“抱球征”等間接征象7例，在造影同時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果對(duì)相應(yīng)血管進(jìn)行栓塞。

2.4隨訪28例生存患者隨訪3～6個(gè)月仍存活，無(wú)再發(fā)出血；18例上消化道出血存活患者中，除1例因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差球部潰瘍不能愈合外，其余患者胃鏡檢查均未見(jiàn)異常。

3　討論

急性消化道大出血可危及生命，文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率為8%～14%[1]，雖然近年來(lái)急性消化道大出血的診治水平不斷提高，但高齡、基礎(chǔ)疾病多的患者對(duì)缺血缺氧耐受性差，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率仍較高，故及時(shí)診斷與盡早成功止血是搶救成功的關(guān)鍵。

目前對(duì)于急性消化道出血，首選的檢查方法是內(nèi)鏡檢查，臨床上最常用的是急診胃鏡。急診胃鏡是指在出血后24～48 h內(nèi)進(jìn)行，但有文獻(xiàn)報(bào)道急診胃鏡越早做越容易發(fā)現(xiàn)病灶，12 h內(nèi)檢查診斷率達(dá)到100%，時(shí)間越久，診斷率逐漸下降[2]。胃鏡不僅能明確病因，還能通過(guò)放置止血夾、黏膜下注射、氬離子凝固術(shù)凝固、噴藥等方法進(jìn)行鏡下止血，本組21例上消化道出血患者通過(guò)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶17例。胃鏡診斷及止血失敗的原因包括：(1)胃腔積血太多，無(wú)法觀察清楚；(2)潰瘍面積較大，通常是直徑超過(guò)1.5 cm的潰瘍，且潰瘍中間血管一旦出血，止血成功率會(huì)下降；(3)壺腹降部后壁及球后部出血時(shí)鏡下治療困難，因壺腹降部蠕動(dòng)快，止血后再出血率較高；(4)高齡患者嘔吐反應(yīng)差，操作過(guò)程容易出現(xiàn)窒息而中止治療。

本組有5例患者進(jìn)行了不服瀉藥的腸鏡檢查，因患者腸道準(zhǔn)備不充分，較多糞塊及血塊阻擋視野，觀察及治療效果均欠佳，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[3]，但因本組及文獻(xiàn)觀察的例數(shù)均較少，故急診腸鏡的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步探討。在患者急性大出血生命體征不穩(wěn)定的情況下，小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡觀察時(shí)間較長(zhǎng)，不利于早期止血治療。

對(duì)胃腸鏡治療失敗及原因不明的消化道出血，DSA是最好的補(bǔ)充手段，其對(duì)胃腸道刺激小，患者耐受性好，術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，止血速度快，止血方法較內(nèi)鏡簡(jiǎn)單。一般認(rèn)為，潰瘍、黏膜糜爛、炎癥及腸道血管畸形所致的消化道出血栓塞治療效果較好[4]。既往對(duì)胃腸道動(dòng)脈性出血的栓塞治療有一定爭(zhēng)議，主要是可引起腸道壞死和側(cè)支迅速大量開(kāi)放。筆者認(rèn)為以超選導(dǎo)管于動(dòng)脈弓以上分支栓塞較安全，即使有側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，但由于栓塞了優(yōu)勢(shì)供血血管，減少了出血量，能為外科手術(shù)治療創(chuàng)造條件、爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)于部分小腸、結(jié)腸出血，即使不能進(jìn)行栓塞止血，因血管造影具有良好的定位作用，能降低外科開(kāi)腹盲目探查的風(fēng)險(xiǎn)。

造影劑外溢是活動(dòng)性出血的直接征象，文獻(xiàn)報(bào)道只有造影時(shí)正在出血，且出血速度達(dá)0.5 ml/s時(shí)才能出現(xiàn)，而間接征象包括血管突然中斷、杵狀改變、血管紊亂增粗、“抱球征”等。文獻(xiàn)報(bào)道血管造影陽(yáng)性率為80%～88%，而外溢率為23%～60%[5-6]。外溢率不高的原因包括動(dòng)脈出血間歇性及伴隨休克，血管塌陷導(dǎo)致顯影不佳。本組患者救治成功率(90.3%)、DSA陽(yáng)性率(93.5%)及外溢率(71.0%)均較高，可能與接診早期就進(jìn)行內(nèi)鏡及DSA檢查，特別與內(nèi)鏡見(jiàn)活動(dòng)性出血并鏡下治療失敗后立即行DSA檢查有關(guān)。對(duì)于高齡患者，速度更是搶救成功的關(guān)鍵。本組患者中，≥60歲的患者較多(22/31)，但病死率僅為9.1%(2/22)，成功搶救的最高齡患者達(dá)93歲。筆者認(rèn)為除了提高檢查速度外，內(nèi)鏡檢查的時(shí)間也不適宜過(guò)長(zhǎng)，如一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡無(wú)法處理的情況，不應(yīng)該勉強(qiáng)操作，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)入DSA的治療程序中。

內(nèi)鏡聯(lián)合DSA在急性消化道大出血診斷與治療中可以?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)：(1)在病因探查上，兩者可互補(bǔ)，避免止血后后續(xù)治療不規(guī)范；(2)對(duì)無(wú)法進(jìn)行鏡下止血或原因不明的出血，DSA能為尋找出血灶提供線索，并能結(jié)合內(nèi)鏡進(jìn)行針對(duì)性治療；(3)對(duì)于內(nèi)鏡及DSA治療失敗者，兩者配合定位作用更明顯，為外科治療創(chuàng)造條件。總之，以?xún)?nèi)鏡聯(lián)合DSA為基礎(chǔ)的消化道出血綠色通道，能真正體現(xiàn)“迅速、準(zhǔn)確、有效”的急救理念[7]，是救治急性消化道大出血的有效手段。

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