馬金衛(wèi) 杜海蓮 張海津

（濰坊市益都中心醫(yī)院呼吸內科，山東 濰坊 261000）

重癥哮喘合并肺栓塞2例報道

馬金衛(wèi) 杜海蓮 張海津

（濰坊市益都中心醫(yī)院呼吸內科，山東 濰坊 261000）

重癥哮喘；肺栓塞

重癥哮喘患者發(fā)作時喘憋極度困難，被迫端坐位，張口呼吸，大汗淋漓，精神緊張，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音極低，心率常增快＞120次/分以上，由于患者采取被迫體位再加上體液大量丟失，造成血流緩慢、血液淤積，很容易并發(fā)肺栓塞，如果并發(fā)肺栓塞則喘憋進一步加重，應用支氣管擴張劑及大劑量腎上腺皮質激素等治療癥狀無明顯改善[1]，甚至應用呼吸機輔助通氣缺氧癥狀也難以糾正，常常被誤診，延誤治療甚至危及患者生命，我院收治2例該類患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

例1：患者女性，60歲。因發(fā)作性喘憋10年加重5d入院，患者10年前著涼后出現(xiàn)發(fā)作性喘息，每逢感冒或聞及刺激性氣味發(fā)作，每年發(fā)作1～2次，經吸入萬托林氣霧劑、服用茶堿緩釋片及氯雷他定等癥狀可以緩解，間斷使用腎上腺皮質激素如短期服用甲潑尼龍16mg，3～5d或者吸入布地奈德1～2吸，每天2次癥狀可以獲得良好緩解?；颊哂谌朐呵?d著涼后誘發(fā)喘憋發(fā)作，在當地衛(wèi)生院注射克林霉素0.6 bid×5d、二羥丙茶堿1.0qd×5d，以及吸入萬托林氣霧劑2噴tid、注射甲潑尼龍40mg qd×5d癥狀無緩解而入我院。入院查體；T 36.2℃，P 122次/分，R 26次/分，BP 110/70mmHg。端坐呼吸、精神緊張、大汗淋漓、口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸動度減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音極低，可聞及低調哮鳴音，心率122次/分，肝脾不大，雙下肢不腫。心電圖示：竇性心動過速。胸部X線示:雙肺通氣過度，雙肺紋理粗亂。血氣分析示：pH 7.38，PaCO228mmHg，PaO256mmHg（吸氧狀態(tài)3L/min，BE-4.2mmol/L。入院后按重癥哮喘給予注射甲潑尼龍80mg q6h，霧化吸入沐舒坦30mg+萬托林2mL+愛全樂2mL+普米克令舒2mL q6h，并注射頭孢吡肟2.0 q8h、多索茶堿0.3 qd及補充液體等對癥治療癥狀無緩解，患者喘憋進一步加重，患者不能下床，仍感到極度呼吸困難，考慮到可能存在肺栓塞，查D-二聚體明顯升高1200μg/mL，立即行CTPA檢查示右下肺支氣管動脈栓塞，給予注射低分子肝素5000U q12h，服華法林4.5mg，1周后癥狀緩解，喘憋逐漸減輕，2周后復查血氣分析：pH 7.36，PaCO235mmHg，PaO276mmhg，BE-2.3mmol/L，據情出院回家繼續(xù)服用華法林3個月，至今能生活自理，從事輕體力勞動。

例2：患者女性，50歲，農民。患者因喘息3年加重3d入院，患者于3年前感冒后出現(xiàn)持續(xù)性喘息癥狀，伴陣發(fā)性咳嗽咳痰，活動后明顯，在我院診斷為“支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)”，平時吸入舒利迭（250/50）癥狀得以控制，3d前著涼后癥狀加重，在當地衛(wèi)生院注射頭孢呋辛1.5 bid，喘定1.0qd及注射地塞米松5mgqd等治療1周，癥狀無緩解而來我院。入院后給予注射左氧氟沙星0.6qd，多索茶堿0.3qd及甲潑尼龍40mgbid，治療2d癥狀無緩解，肺CT示雙肺紋理粗亂、肺氣腫征，血氣分析示：pH 7.48，PaCO262mmhg（吸氧2/分），PaCO256mmHg，BE -4.8mmol/L，D-二聚體2000μg/mL，考慮存在急性肺栓塞，立即行CTPA檢查示左肺動脈干栓塞，給予肝素、華法林抗凝治療，1周后癥狀緩解，住院2周出院回家服藥半年，現(xiàn)能夠從事日常家務活動，繼續(xù)吸入舒利迭。

2 討 論

急性肺栓塞是臨床上常見病，常常伴隨其他疾病。如惡性腫瘤、糖尿病等。常發(fā)生于經常長時間乘坐飛機、火車和長時間從事電腦工作的人員。其發(fā)病原因主要是存在血液動力學改變，血液黏稠、血液淤積及血流緩慢、血管內皮損傷。但是臨床上誤診率較高，常常被漏診、誤診，重癥哮喘患者由于長時間喘息、被迫坐位以及張口呼吸造成血液黏稠、血流緩慢，再加上嚴重感染、酸堿平衡失調及電解質紊亂等極易誘發(fā)肺栓塞的發(fā)生，一旦發(fā)生肺栓塞喘憋癥狀進一步加重，常規(guī)使用平喘藥物癥狀難以控制，且癥狀常被掩蓋，造成誤診、漏診，給患者造成生命威脅，重癥哮喘患者發(fā)作期如癥狀控制不理想應及時想到發(fā)生肺栓塞的可能，盡早行CTPA檢查明確診斷。目前CTPA檢查仍然是診斷肺栓塞的金標準。另外，心電圖呈SⅠQⅢTⅢ改變，以及血氣分析呈Ⅰ型呼吸衰竭且二氧化碳分壓降低、心臟及雙下肢深靜脈超聲發(fā)現(xiàn)血栓及栓子均有助于肺栓塞的診斷。診斷確立以后應盡早治療，包括：①一般治療，如存在近端肢體DVT，應絕對臥床，不要過度屈曲下肢；保持大便通暢，避免用力，以防止下肢血管的壓力突然升高，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。適當應用鎮(zhèn)痛劑、抗生素及止咳等對癥治療。②呼吸循環(huán)支持治療：可給予吸氧、無創(chuàng)通氣或氣管插管機械通氣，但要避免氣管切開，防止出血。針對急性循環(huán)衰竭治療的主要方法有擴容、應用正性肌力藥物和血管活性藥物。③溶栓、抗凝治療；如果是次大面積以上肺栓塞應及時行溶栓治療，常用的溶栓藥物包括：a.尿激酶（UK）：負荷量4400u/kg靜脈注射10min，繼子以2200u/（kg·h）持續(xù)靜脈點滴12h。另外可考慮2h溶栓方案，即20000u/kg持續(xù)靜脈點滴2h；b.鏈激酶（SK）：250000u靜脈注射30min，繼之以1000000u/h持續(xù)靜脈滴注24h，SK具有抗原性，于用藥前需注射苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應；c.rt-PA:50-100mg持續(xù)靜滴2h。次大面積以下肺栓塞應給予抗凝治療。目前，抗凝治療的藥物依然是低分子肝素和華法林，治療時間仍然是3～6個月，如仍合并哮喘癥狀同時給予吸入腎上腺皮質激素、長效β2受體激動劑等治療，及時隨診。

[1] 王辰.肺血栓栓塞癥.臨床呼吸病學[M].北京:科學技術文獻出版社,2009:236.

R562.2

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1671-8194（2013）30-0193-02