閆 石 劉振虹 馮 振 趙景新 張振華 吳立新 李成平(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，河北 承德 067000)

骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是目前臨床上常用的治療方法〔1～4〕。動(dòng)力髖螺釘(DHS)是常用的內(nèi)固定物，DHS的頸釘能否一次準(zhǔn)確置入股骨頸的中央部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。而在股骨近端外側(cè)選擇正確的入釘點(diǎn)即股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側(cè)定位點(diǎn)的確定又是準(zhǔn)確置入內(nèi)固定物的首要的最關(guān)鍵步驟。以往該入釘點(diǎn)的確定方法缺乏個(gè)體化和精確性，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)指導(dǎo)性不強(qiáng)。目前在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中未見(jiàn)關(guān)于如何個(gè)體化準(zhǔn)確測(cè)定該定位點(diǎn)的研究報(bào)告。本研究通過(guò)觀測(cè)成人股骨標(biāo)本近端的解剖學(xué)特征，探討了確定股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側(cè)定位點(diǎn)的個(gè)體化的準(zhǔn)確的定位方法，為手術(shù)時(shí)準(zhǔn)確置入內(nèi)固定物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 完整的成人干燥股骨標(biāo)本80根，其中左側(cè)36根，右側(cè)44根，性別、年齡不詳。在80根股骨標(biāo)本上用畫(huà)出股骨頸前表面的順股骨頸方向的中央線及股骨近端外側(cè)面縱向中央線。并標(biāo)記出該兩條中央線的交點(diǎn)。該交點(diǎn)作為股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側(cè)的定位點(diǎn)。用游標(biāo)卡尺測(cè)量全部骨骼標(biāo)本股骨近端斜坡頂點(diǎn)與該定位點(diǎn)的直線距離及斜坡頂點(diǎn)以下1.0、2.0、3.0 cm處的股骨外側(cè)面的前后直線距離。股骨近端斜坡頂點(diǎn)與該定位點(diǎn)的直線距離以A表示，斜坡頂點(diǎn)以下1.0、2.0、3.0 cm處的股骨外側(cè)面的前后直線距離分別以B、C、D表示。對(duì)于每一例標(biāo)本的測(cè)量由兩人分別進(jìn)行，并制表分別記錄測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行q檢驗(yàn)。

1.3 結(jié)果 股骨近端斜坡頂點(diǎn)與斜坡頂點(diǎn)以下1.0、3.0 cm處的股骨外側(cè)面的前后直線距離B、D的均數(shù)值〔(2.428 5±0.321 6)、(2.141 5±0.327 3)cm〕與A(股骨近端斜坡頂點(diǎn)與該定位點(diǎn)的直線距離)〔(2.298 0±0.301 9)cm〕比較差異顯著(P＜0.05)，C(股骨近端斜坡頂點(diǎn)與斜坡頂點(diǎn)以下2.0 cm處的股骨外側(cè)面的前后直線距離)〔(2.301 1±0.327 3)cm〕與A比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。表明股骨近端斜坡頂點(diǎn)與該定位點(diǎn)的直線距離與斜坡頂點(diǎn)以下2.0 cm處的股骨外側(cè)面的前后直線距離基本相等。

2 討論

DHS因其生物力學(xué)力學(xué)特性一直以來(lái)被認(rèn)為是治療A1型和大部分A2型股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。DHS頸釘?shù)闹梅盼恢眉捌溟L(zhǎng)度是手術(shù)成功的關(guān)鍵。關(guān)于頸釘置放的合理位置存在爭(zhēng)議。有人主張頸釘置放的位置在股骨頭頸中下1/3(正位)偏后(側(cè)位)，股骨頭中下1/3偏后部位骨質(zhì)較密，頸釘置入后不易發(fā)生頭頸切割。尸體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，偏心位固定抗旋轉(zhuǎn)能力差，仍主張以中心位固定為佳。目前在臨床上公認(rèn)DHS的頸釘正確位置應(yīng)在股骨頸的中央部位〔5〕，否則DHS的固定強(qiáng)度下降，DHS頭釘易切割出股骨頸皮質(zhì)致內(nèi)固定失效使手術(shù)失敗〔6〕。手術(shù)時(shí)為使DHS的頸釘置放于在股骨頸的中央部位，在股骨近端外側(cè)選擇正確的入釘點(diǎn)即股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側(cè)定位點(diǎn)的確定是準(zhǔn)確置入內(nèi)固定物的首要的最關(guān)鍵步驟。以往該入釘點(diǎn)的確定方法是在股骨近端斜坡頂點(diǎn)以下2.0～3.0 cm處〔7，8〕。但患者的身高和股骨長(zhǎng)度存在個(gè)體差異，所以此定位方法缺乏個(gè)體化和精確性，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)指導(dǎo)性不強(qiáng)，常需多次反復(fù)定位和術(shù)中床旁反復(fù)X光透視或拍X光片來(lái)印證定位，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、增加X(jué)線對(duì)手術(shù)人員的損害。尤其對(duì)于沒(méi)有床旁X光透視或拍片儀器的基層醫(yī)院，手術(shù)時(shí)只能切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊擴(kuò)大顯露以找出股骨頸前表面的順股骨頸方向的中央線及股骨近端外側(cè)面縱向中央線，并標(biāo)記出該兩條中央線的交點(diǎn)才能實(shí)現(xiàn)較準(zhǔn)確的定位，這無(wú)疑就增加了手術(shù)創(chuàng)傷和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

股骨頸中軸線尾端在股骨外側(cè)定位點(diǎn)的定位方法 簡(jiǎn)單易行，可操作性和可重復(fù)性較強(qiáng)，尤其適用在手術(shù)中測(cè)量定位。手術(shù)時(shí)不需要切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，只需顯露出股骨近端外側(cè)壁找出斜坡頂點(diǎn)、股骨近端前后緣，用鋼直尺測(cè)量出斜坡頂點(diǎn)以下2.0 cm處股骨外側(cè)面的前后直線距離，然后在股骨近端外側(cè)面縱向中央線上，從斜坡頂點(diǎn)向下延續(xù)一與該距離相等的長(zhǎng)度而確定一點(diǎn)，該點(diǎn)即為股骨頸中軸線尾端在股骨近端外側(cè)的定位點(diǎn)。從此定位點(diǎn)順頸干角方向并與股骨近端前表面平行置入導(dǎo)針，該導(dǎo)針即可位于股骨頸中央部位。此方法能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化和準(zhǔn)確的定位，對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量，減少手術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線對(duì)手術(shù)人員的輻射等方面具有重要的臨床意義。尤其對(duì)于手術(shù)時(shí)沒(méi)有床旁X光儀器觀察內(nèi)固定物位置的基層醫(yī)院其臨床意義更為重要。手術(shù)中測(cè)量定位時(shí)的注意事項(xiàng):手術(shù)時(shí)顯露出股骨近端斜坡頂點(diǎn)、股骨近端前后緣，用紗布擦凈血跡，最好平視股骨外側(cè)面，準(zhǔn)確標(biāo)出股骨近端前后緣的定位點(diǎn)，用鋼直尺測(cè)量出斜坡頂點(diǎn)以下2.0 cm處股骨外側(cè)面的前后直線距離而非曲線距離。

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