王錦溪，李虹偉

糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險及死亡的風(fēng)險顯著高于非糖尿病人群。1999年，著名的DECODE研究量化了糖尿病患者的額外風(fēng)險:與血糖正常人群比較，糖尿病患者的死亡風(fēng)險增加2倍［1］。糖尿病患者的血糖控制對于減緩并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。除了當(dāng)前已被臨床研究反復(fù)證實的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平等靜態(tài)指標(biāo)外，血糖波動作為反映代謝異常的動態(tài)指標(biāo)，對于評價糖尿病患者以及非糖尿病人群的心血管疾病風(fēng)險和死亡風(fēng)險具有重大意義。

1 血糖波動對心血管疾病影響的臨床觀察

1.1 血糖波動對糖尿病患者心血管并發(fā)癥的影響 血糖波動是指血糖水平受飲食、藥物、激素及神經(jīng)調(diào)節(jié)等多方面因素的影響處于連續(xù)變化中。在一定范圍內(nèi)的血糖波動是血糖生理代謝過程中的正常現(xiàn)象。由于糖尿病患者自身控制血糖水平的能力較低，血糖波動常會超出血糖參考范圍。血糖波動是糖尿病患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素［2］，相較于持續(xù)的高血糖，餐后血糖波動的意義更為顯著。無論是1型糖尿病還是2型糖尿病患者，已有數(shù)項大規(guī)模回顧性研究和薈萃分析證實血糖波動與糖尿病患者預(yù)后存在相關(guān)性［2－6］。

UKPDS研究對新近診斷的2型糖尿病患者隨訪了10年，于1998年首次對外公布了研究成果:強化干預(yù)組和非強化干預(yù)組之間糖化血紅蛋白的差異 (0.9)和小血管終點結(jié)局風(fēng)險相關(guān)，但對于大血管并發(fā)癥則未見顯著作用;患者離組10年之后，當(dāng)糖化血紅蛋白的組間差異基本消失時再次評價終點結(jié)局，發(fā)現(xiàn)強化干預(yù)組患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險降低33%［3－6］。UKPDS研究結(jié)論提示在糖尿病確診的最初階段，糖化血紅蛋白的有效控制可以在降低主要血管事件風(fēng)險方面明顯獲益。

DCCT研究以1型糖尿病患者為入選對象，結(jié)果顯示糖化血紅蛋白的變異程度對于1型糖尿病患者的小血管并發(fā)癥有預(yù)測價值，血糖的長期波動可能推動糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)展［7］。

ACCORD、ADVANCE、VADT研究皆以糖尿病病程中后期患者為入組對象［8－10］，這些終點研究均未證明嚴(yán)格控制糖化血紅蛋白可以降低糖尿病中后病程患者的心血管事件風(fēng)險［5］。

以上大型研究尚存在部分局限性:首先，這些試驗采用糖化血紅蛋白作為評價血糖波動的指標(biāo)，比較強化干預(yù)組和非強化干預(yù)組患者大血管和微血管的結(jié)局差異。糖化血紅蛋白是經(jīng)過整合之后的綜合指標(biāo)，包含著低血糖、正常血糖、空腹和餐后高血糖等一系列變化，只能部分代表血糖的急性動態(tài)變化。因而這些試驗未能充分、準(zhǔn)確地反映短期內(nèi)血糖波動的真實情況。其次，這些研究的入組對象分別處于糖尿病病程中的不同階段。

血糖波動在糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中所占權(quán)重仍需更多證據(jù)支持，有待今后的臨床隨機(jī)對照試驗采用更為精確的血糖波動量化指標(biāo)證實基礎(chǔ)研究中所示的血糖波動對于血管及內(nèi)皮細(xì)胞的影響在2型糖尿病患者中是否存在。

1.2 血糖波動對糖尿病前期患者的意義 有觀察性研究通過對空腹血糖受損(IFG)、糖耐量減低 (IGT)及2型糖尿病患者和糖耐量正常人群 (NGT)血糖譜的觀察，得出如下結(jié)論:單純IGT人群血糖波動特征最接近于2型糖尿病患者的血糖波動，而單純IFG人群血糖波動特征最接近于NGT的血糖波動。較早的研究發(fā)現(xiàn)IGT患者與IFG患者的心血管疾病死亡風(fēng)險存在差異。在研究觀察期間，IFG人群與空腹血糖正常人群的心血管疾病死亡風(fēng)險并無差異，而IGT人群的心血管疾病死亡風(fēng)險卻高于NGT人群 (2.2倍)。同為糖尿病前期階段，IGT與IFG人群預(yù)后的不同提示血糖波動可能是兩類人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險和死亡風(fēng)險呈現(xiàn)差異的原因之一，即使低水平的血糖波動也會影響患者預(yù)后［11］。

1.3 血糖波動對正常人群的意義 2009年《Diabetes Care》雜志曾刊文對中國健康成人血糖波動的參考值給出了如下指標(biāo):24 h平均血糖參考值為119 mg/dl，血糖水平＞140 mg/dl的時間范圍為17%(4 h)，血糖水平＜70 mg/dl的時間范圍為12%(3 h)。如果血糖波動超過此范圍，就應(yīng)該關(guān)注是否已存在血糖異常［12－13］。及早發(fā)現(xiàn)潛在的血糖異常有助于及時進(jìn)行干預(yù)控制，從而有效減緩心血管疾病的主要危險因素——糖代謝異常的發(fā)生及發(fā)展。

2 低血糖與心血管并發(fā)癥

高血糖和低血糖均可導(dǎo)致糖尿病各種并發(fā)癥及相關(guān)事件的發(fā)生，其中低血糖對于急性心血管事件及病死率的預(yù)測作用長期被低估。低血糖與糖尿病患者的心血管疾病死亡風(fēng)險關(guān)系密切。有研究證實低血糖是心血管疾病死亡的重要預(yù)測指標(biāo)。低血糖通常涉及過度的血糖波動以及活躍的氧化應(yīng)激反應(yīng)、腎上腺素能反應(yīng)、糖尿病性心肌損害、QT間期延長以及心律失常，以上因素從病理生理角度解釋了低血糖所帶來的額外增加的心血管疾病死亡風(fēng)險的原因以及連續(xù)血糖監(jiān)測的意義［14－16］。連續(xù)血糖監(jiān)測是反映無癥狀低血糖的有效手段。

3 血糖波動對心血管疾病的作用機(jī)制

與其他代謝指標(biāo)波動對心血管功能產(chǎn)生不利影響的機(jī)制類似，血糖波動也是通過氧化應(yīng)激影響血管內(nèi)皮功能繼而增加心血管事件風(fēng)險的。氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能損傷長期反復(fù)作用終將誘發(fā)心血管事件。

Ceriello等［17］的研究證實:與持續(xù)高糖水平相比，血糖波動在氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能損傷方面的有害作用更為顯著。另外，有研究顯示導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病死率的主要病理生理原因除了活躍的氧化應(yīng)激外，還包括神經(jīng)元損傷、線粒體損傷及凝血瀑布的激活［18－20］。體外實驗顯示:血糖波動可促進(jìn)細(xì)胞凋亡。大鼠實驗證實:低血糖打擊后的高血糖條件可導(dǎo)致神經(jīng)元壞死，血糖變異還可能對內(nèi)皮細(xì)胞功能造成損害。此外研究發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)高糖環(huán)境培養(yǎng)相比，間斷暴露在高糖條件下的腎小管間質(zhì)細(xì)胞顯示出更活躍的細(xì)胞生長及膠原蛋白合成，該現(xiàn)象提示細(xì)胞的適應(yīng)機(jī)制在高糖環(huán)境刺激下啟動，而當(dāng)血糖持續(xù)在高水平波動時，細(xì)胞則不能發(fā)揮出有效的適應(yīng)調(diào)節(jié)作用［17，21］。

Monnier等［22］通過綜合評價血糖水平的靜態(tài)指標(biāo)和動態(tài)指標(biāo)，建立了一個評估糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的立體模型。根據(jù)該模型的闡述，過度的糖化效應(yīng)以及由空腹高血糖、餐后高血糖和血糖波動共同激活的氧化應(yīng)激反應(yīng)多方面同時作用最終導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究顯示2型糖尿病患者的平均血糖波動幅度 (MAGE)主要歸因于餐后及夜間血糖的波動變化。根據(jù)近年來的研究成果，有學(xué)者認(rèn)為餐后血糖作為糖尿病并發(fā)癥預(yù)測指標(biāo)的本質(zhì)在于餐后是血糖的快速攀升過程，這一血糖的快速變化相當(dāng)于血糖波動［23］。

4 血糖波動的量化評估

血糖的波動情況十分復(fù)雜，通過連續(xù)血糖監(jiān)測，可用于量化評估血糖波動的動態(tài)指標(biāo)有很多，如血糖標(biāo)準(zhǔn)差 (SDBG)、血糖的時間百分比、曲線下面積或頻數(shù)分布等。但被公認(rèn)參考價值較高、最常被使用的是MAGE。MAGE根據(jù)連續(xù)血糖監(jiān)測結(jié)果經(jīng)過計算得出，被認(rèn)為能夠真正反映血糖的波動程度而不是離散特征，其變化不依賴于血糖的整體水平，即相似的糖化血紅蛋白水平可以具有不同的MAGE值。

5 血糖波動的監(jiān)測現(xiàn)狀及展望

至今尚未有前瞻性的臨床研究證實血糖波動作為糖尿病患者心血管并發(fā)癥危險因素的實際意義。連續(xù)血糖監(jiān)測 (CGM)

的大范圍臨床應(yīng)用推廣由于缺乏被普遍接受的參考價值而受到限制?？梢悦鞔_的是，在糖尿病患者個體化治療進(jìn)程中連續(xù)血糖監(jiān)測對于維持血糖穩(wěn)定有舉足輕重的地位。基于現(xiàn)有研究證據(jù)，加強血糖波動的評估和管理可以有效減少低血糖事件及各種心血管并發(fā)癥［24］，連續(xù)血糖監(jiān)測在心血管疾病方面的臨床應(yīng)用前景廣闊。

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