姚 軍

曲阜市中醫(yī)院麻醉科，山東 曲阜 273100）

連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管誤置入血管的分析

姚 軍

曲阜市中醫(yī)院麻醉科，山東 曲阜 273100）

目的 探討硬膜外麻醉導(dǎo)管誤入血管的臨床表現(xiàn)和處理方法，減少麻醉風(fēng)險。方法 對2005年1月至2012年12月中遇到的6例連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管誤置入血管患者的原因、救治經(jīng)驗及預(yù)防措施加以分析。結(jié)果 本組連續(xù)硬膜外麻醉1538例次中有6例發(fā)生導(dǎo)管誤插入血管，占同期連續(xù)硬膜外麻醉的0.39%。結(jié)論 細致操作，仔細觀察，恰當(dāng)處理，才會減少麻醉失敗，避免發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，減少危及生命的導(dǎo)管誤置入血管的麻醉機會，低位硬膜外麻醉置管時要力求避免導(dǎo)管誤入血管，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

誤置入血管；硬膜外麻醉；導(dǎo)管；風(fēng)險

連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管誤插入血管的發(fā)生率雖然較低，但也并非罕見，發(fā)生率在0.20%～2.80%之間[1]。如觀察不仔細，處理不及時或不當(dāng)，不僅可能導(dǎo)致麻醉失敗，還可發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，甚至危及生命。筆者于2005年1月至2012年12月中曾遇到6例?，F(xiàn)將發(fā)生原因、救治經(jīng)驗及防范措施介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例發(fā)生導(dǎo)管誤插入血管，占同期連續(xù)硬膜外麻醉1538例次的0.39%，男∶女為1∶2，其中3例是剖宮產(chǎn)患者，占剖宮產(chǎn)連續(xù)硬膜外麻醉272例次的1.1%。年齡20～35歲。穿刺點為胸12～腰3。置管長度為5～7cm。穿刺針為18號和帶刻度的導(dǎo)管（外徑l毫米）麻醉用藥系2%利多卡因。除3例剖宮產(chǎn)患者外，均加用了腎上腺素（1∶20萬）。

1.2 診斷依據(jù)

①本組穿刺成功后硬膜外腔均末見出血，但置管后部有血液回流，且均為純血；②導(dǎo)管內(nèi)見回血時，再抽吸均有抽之不盡感；③當(dāng)注入局麻藥后，迅速出現(xiàn)了毒性反應(yīng)；④發(fā)現(xiàn)回血時，采用退管回抽的試驗方法，當(dāng)導(dǎo)管退出血管時，即不能再抽出血液。

1.3 臨床表現(xiàn)

置管后有2例血液自導(dǎo)管內(nèi)自動流出，1例注藥前回抽時抽出血液。另3例雖未抽出血液；但注5mL試驗劑量后，l例迅速出現(xiàn)了寒戰(zhàn)反應(yīng)，且有血液自導(dǎo)管內(nèi)流出。另兩例反應(yīng)輕微，針管內(nèi)有少量回血，未重視，當(dāng)又注入10mL原藥液時，迅速出現(xiàn)了局麻藥中毒反應(yīng)?；颊呒☆潱獕荷?，心率增快，自述頭暈、胸悶。其中1例出現(xiàn)驚厥，同時驚叫兩聲后呼吸暫停（10多秒鐘）神志消失。面罩下吸氧觀察，5min后神志清醒，肌顫減輕并逐漸消失。導(dǎo)管內(nèi)有回血，再抽吸時抽出血液，均為純血，且有抽之不盡感。無麻醉平面。

1.4 處理方法

4例采取邊回抽邊退管的方法。當(dāng)導(dǎo)管退出血管（2～4cm），回抽無血時，固定導(dǎo)管注藥。麻醉效果均滿意。另2例因處理和觀察患者局麻藥中毒反應(yīng)，延誤了時間，導(dǎo)管被血凝阻塞，其中1例撥管后改換椎間隙另行穿刺。另l例因手術(shù)野已消毒，改全麻完成手術(shù)。

2 討 論

2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

硬膜外腔后間隙位于黃韌帶與椎弓骨膜之前，兩側(cè)有脊神經(jīng)后根，該間隙內(nèi)充滿脂肪、血管和淋巴組織。硬膜外穿刺注藥進入此間隙，作用于上行神經(jīng)而起到阻滯麻醉。硬膜外腔后間隙血管主要有2條縱行的在后間隙外側(cè)的靜脈干及眾多的交通支連接而成椎內(nèi)靜脈叢，滿布于硬膜外后間隙[2]。這些豐富的靜脈叢，是導(dǎo)致可能出血的解剖學(xué)基礎(chǔ)。任何需要硬膜外麻醉的手術(shù)均有導(dǎo)管誤入血管的病例，但臨床常見于低位硬膜外麻醉，女性多于男性，本組男女比為1∶2。足月妊娠剖宮產(chǎn)、腹腔巨大腫瘤以及下肢靜脈曲張手術(shù)者，下肢及盆腔靜脈血通過椎靜脈和奇靜脈回流受阻，致硬膜外腔靜脈怒張時更易發(fā)生。硬膜外麻醉導(dǎo)管誤置入血管時，并不是所有患者都能及時從導(dǎo)管內(nèi)回抽出血液，更多的患者在注藥后出現(xiàn)毒性反應(yīng)方能識別。為了能及時識別，應(yīng)重視注射試驗劑量時的觀察[3]。如果觀察不細，可能會引起嚴重中毒反應(yīng)[4]，搶救不及時或搶救不當(dāng)，甚至有生命危險。

2.2 導(dǎo)管誤入血管的其他因素

①有關(guān)生理因素的影響：本組產(chǎn)科連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管誤入血管的發(fā)生率較高。由于產(chǎn)婦血容量增加，血液動力學(xué)的改變。增大的宮體使下腔靜脈受壓，血回流障礙，至椎管內(nèi)靜脈擴張，血管壁變薄，硬膜外腔變窄，增加了導(dǎo)管誤入血管的機會；②置入導(dǎo)管過長更易誤入血管。本組置管長度均超過了5cm；③置管遇有阻力時，即有可能是頂在血管壁上，勉強送管則可能誤入。本組有3例置管時遇到阻力，用力送管通過障礙時感置管順利。

2.3 預(yù)防措施

①穿刺的方向及針尖的位置應(yīng)適宜；②導(dǎo)管應(yīng)仔細檢查，及時更新；③置管應(yīng)輕柔，遇到阻力時，應(yīng)查找原因，判明情況，不可勉強送管。以免穿破血管；④置管不宜過長，應(yīng)以3cm為限，以減少誤穿的機會；⑤置管后應(yīng)常規(guī)先作回吸試驗。但有否血液回流不能成為判斷的唯一依據(jù)。有回血時應(yīng)鑒別是在穿刺或置管時損傷了血管，還是在置管時導(dǎo)管誤插入了硬膜外腔血管內(nèi)。有條件時可做血液成份檢驗或從導(dǎo)管注入造影劑，以便證實；⑥試驗劑量一般應(yīng)以3mL為宜，不應(yīng)過多，避免發(fā)生意外。若有導(dǎo)管誤置入血管的嫌疑時，務(wù)必不要使用空氣為推入試驗劑，有人報道了1例硬膜外麻醉導(dǎo)管誤人血管致空氣栓塞[5]。

2.4 筆者文中6例硬膜外導(dǎo)管誤置入血管，未發(fā)生1例發(fā)生嚴重的呼吸、心跳驟停麻醉急癥，術(shù)后隨訪未見硬膜外膜發(fā)生血腫而導(dǎo)致肢體功能障礙后遺癥患者?？傊?，連續(xù)硬膜外麻醉導(dǎo)管誤置入血管的患者，一定要早發(fā)現(xiàn)早診斷、及時處理，如是方可減少硬膜外麻醉嚴重并發(fā)癥。

[1] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997: 638-650.

[2] 周秉文.腰背痛[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:9-12.

[3] 顧爾偉,蘇偷.硬膜外麻醉時導(dǎo)管誤入血管30例分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1988,23(3):218.

[4] 杜洪玫,余秀榮.硬膜外麻醉誤注人血管引起嚴重中毒反應(yīng)2例報告[J].山東醫(yī)藥,1996,36(7):58.

[5] 李昌海,溫畝敏,張廣蘭.硬膜外麻醉導(dǎo)管誤人血管致空氣栓塞一例報告[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1993(3):128.

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1671-8194（2013）30-0137-02