張少陽(yáng)，武宗寅

真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)是一種以紅細(xì)胞異常增殖為主的克隆性慢性骨髓增殖性疾病(MPN)。其臨床表現(xiàn)是外周血以紅細(xì)胞為主的二系或三系血細(xì)胞增多，常有多血質(zhì)表現(xiàn)、脾腫大，血栓發(fā)生率高于正常人。我院收治1例以不穩(wěn)定型心絞痛為首發(fā)表現(xiàn)的PV患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，64歲，因“陣發(fā)性胸悶、憋喘3 d”入院?；颊哂谌朐呵? d反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋喘，伴有胸骨后燒灼感及惡心感，活動(dòng)后加重，休息后緩解，每次持續(xù)10余分鐘至半小時(shí)不等?；颊呒韧哐獕翰∈?年，最高血壓160/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未規(guī)律服用降壓藥物；1周前有上呼吸道感染病史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓150/94 mm Hg。全身皮膚黏膜發(fā)紅，以顏面、球結(jié)膜、口唇為著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率78 次/ min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。心電圖示V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.5 mv，T波低平或倒置。入院后急查心肌酶譜示肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(TnI)，均在參考值范圍內(nèi)?；颊呷朐汉蠼o予阿司匹林及氫氯吡格雷抗血小板、單硝酸異山梨酯擴(kuò)血管、氟伐他汀穩(wěn)定斑塊、纈沙坦及美托洛爾降壓、減慢心室率，并給予低分子肝素6 000 IU皮注抗凝治療，處理后患者癥狀緩解，但皮注低分子肝素處出現(xiàn)皮下瘀斑。急查凝血四項(xiàng)無(wú)異常，急查血常規(guī)示白細(xì)胞15.2×109/L，紅細(xì)胞6.39×109/L，血紅蛋白192 g/L，血小板 599×109/L。入院12 h后再次給予低分子肝素6 000 IU皮注，患者出現(xiàn)注射處滲血不止，給予彈力繃帶加壓包扎，滲血漸止。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞14.16×109/L，紅細(xì)胞 6.61×109/L，血紅蛋白188 g/L，血小板 599×109/L。行貧血四項(xiàng)檢查示鐵蛋白(FA)、維生素B12(VB12)、葉酸(SF)、促紅細(xì)胞生成素(EPO)在參考值范圍內(nèi)?；颊叨啻涡醒Ｒ?guī)檢查均示三系增高，以紅細(xì)胞及血紅蛋白增高為主，且患者存在血栓形成及出血傾向，考慮骨髓增殖性疾病。停用低分子肝素，繼續(xù)給予阿司匹林、氫氯吡格雷抗血小板治療及其他常規(guī)藥物治療3 d后患者病情明顯好轉(zhuǎn)。后行骨髓穿刺檢查，骨髓涂片結(jié)果示骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系及巨核系增生性骨髓象，形態(tài)比例大致正常，淋巴細(xì)胞比值減少，形態(tài)正常。骨髓活檢示骨髓有核細(xì)胞增生活躍，網(wǎng)狀纖維染色陰性；JAK2基因V617F檢測(cè)到突變。根據(jù)患者外周血像及骨穿結(jié)果，診斷為PV，轉(zhuǎn)至血液科給予羥基脲治療。

2 討論

PV是一種多能造血干細(xì)胞克隆性紊亂的以紅系細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病，由于這種克隆性的紊亂，導(dǎo)致了形態(tài)正常的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板和其祖細(xì)胞在缺乏特異性刺激因素的條件下的異常累積[1]。PV的發(fā)病原因尚不十分清楚，目前認(rèn)為PV與JAK2基因突變有關(guān)。在最初發(fā)現(xiàn)JAK2V617F突變與骨髓增殖性疾病相關(guān)時(shí)，國(guó)外報(bào)道的在PV患者中的發(fā)生率為65%～97%。后來(lái)隨著研究的深入及檢驗(yàn)檢測(cè)方法的完善，目前認(rèn)為JAK2V617F突變?cè)赑V患者的發(fā)生率在90%以上[2]，而在該突變陰性的PV患者中，新近已證實(shí)JAK2基因的另一個(gè)外顯子(exon12)也與疾病發(fā)生有關(guān)[3]。PV的癥狀和體征主要是由于血容量和血黏度的增加引起血流緩慢所致，常見的癥狀有頭暈、頭疼、頭脹、疲乏、眩暈、耳鳴、心慌、眼花、氣短、怕熱、出汗，上腹飽脹、呼吸困難、肢體麻木、血栓形成、栓塞和出血等，這些癥狀的多樣性常被疑診為相應(yīng)器官和臟器的疾病。其中血栓形成常見于四肢、腸系膜、腦及冠狀動(dòng)脈血管。大部分血栓事件發(fā)生于確診PV 2年內(nèi)[4]。血栓事件發(fā)生率在PV患者中為1.9%～5%[5-7]。本例患者雖未行冠狀動(dòng)脈造影檢查，但患者心絞痛癥狀較典型，結(jié)合心電圖表現(xiàn)，考慮存在冠狀動(dòng)脈血栓形成。已有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于PV并發(fā)急性心肌梗死患者可采用靜脈內(nèi)溶栓、冠脈內(nèi)溶栓及放血療法等治療，而低分子肝素鈣抗凝治療也得到了肯定[8]。就本例來(lái)說(shuō)，該患者為不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)藥物溶栓指證，而低分子肝素鈣皮下注射出現(xiàn)了嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，限制了抗凝藥物的應(yīng)用。對(duì)于該類患者阿司匹林、氫氯吡格雷等抗血小板藥物的應(yīng)用是優(yōu)于低分子肝素鈣的。有研究表明75～325 mg的小劑量阿司匹林可安全用于PV并發(fā)心肌梗死的患者[9]。2004年完成的ECLAP試驗(yàn)亦證明PV患者服用小劑量阿司匹林可降低心肌梗死、腦梗死及其致死性事件的發(fā)生率，而出血事件發(fā)生率無(wú)差異，但該試驗(yàn)入組人群為無(wú)明確阿司匹林適應(yīng)證的低危患者[10]。對(duì)于以血栓癥狀為首要表現(xiàn)的PV患者應(yīng)及時(shí)診斷，在對(duì)癥治療的同時(shí)更重要的是需對(duì)PV進(jìn)行及時(shí)治療。PV患者常應(yīng)用羥基脲、干擾素等化療藥物治療，并應(yīng)注意化療藥物的心血管毒性作用，避免加重心血管損害。

1 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)出版社，1999:112-113.

2 Raya JM，Arenillas L，Domingo A，et al.Refractory anemia with ringed sideroblasts associated with thrombocytosis:comparative analysis of marked with non-marked thrombocytosis，and relationship with JAK2 V617F mutational status[J].Int J Hematol，2008，88(4):387-395.

3 Scott LM，Tong W，Levine R，et al.JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis[J].N Engl J Med，2007，356(5):459-468.

4 Policitemia GIS.Polycythemia vera:The natural history of 1213 patients followed for 20 years.Gruppo Italiano Studio Policitemia[J].Ann Intern Med，1995，123(9):656-664.

5 Marchioli R，F(xiàn)inazzi G，Landolfi R，et al.Vascular and neoplastic risk in a largecohort of patients with polycythemia vera[J].J Clin Oncol，2005，23(10):2224-2232.

6 馮秀茹.聯(lián)合丹紅注射液治療以血栓為主要表現(xiàn)的真性紅細(xì)胞增多癥療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(3)：484.

7 Harrison CN，Campbell PJ，Buck G，et al.Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia[J].N Engl J Med，2005，353(1):33-45.

8 孟曉冬，張瀕.紅細(xì)胞增多癥并發(fā)心肌梗塞的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，1998，4(7)；396-400.

9 Landolfi R，Marchioli R，Kutti J，et al.Efficiency and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera[J].N Engl J Med，2004，305(2):99-101.

10 Cervantes F，Passamonti F，Barosi G.Life expectancy and prognostic factors in the classic BCR/ABL-negative myeloproliferative disorders[J].Leukemia，2008，22(5):905-914.