達(dá)選秀

冷凝集素綜合征是由于反應(yīng)性自身紅細(xì)胞凝集及冷誘導(dǎo)因素導(dǎo)致慢性溶血性貧血和微循環(huán)栓塞為特征的一組疾病，嚴(yán)重時(shí)可有溶血性貧血或血紅蛋白尿，根據(jù)遇冷皮膚紫紺、蒼白色及血清冷凝集素增高，即可診斷本病,發(fā)生急性血管內(nèi)溶血者極為少見(jiàn)，近5年國(guó)內(nèi)僅有數(shù)例報(bào)道，如果癥狀不典型，極易誤診。我院2013年3月收治1例冷凝集素增高引起急性血管內(nèi)溶血致雙側(cè)睪丸炎患者，現(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，71歲，本地農(nóng)民，1周前(2013-03-22)因在室外勞動(dòng)后，出現(xiàn)“雙側(cè)睪丸脹痛”，在駐地衛(wèi)生所診治無(wú)效，于2013-03-29入住我院診治。入院查體：體溫36.3 ℃,脈搏76次/min，血壓120/84 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),意識(shí)清楚，查體合作，面色略蒼白，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血及蒼白，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，周?chē)苷麝幮?，腹軟，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝腎區(qū)檢查無(wú)異常，下肢無(wú)水腫，腸鳴音正常，雙側(cè)睪丸腫大，心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。超聲檢查提示：雙側(cè)睪丸炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)4.87×109/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.61,淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.33，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)0.93×1012/L,血紅蛋白(Hb)116 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)116×109/L。結(jié)果提示，RBC與Hb含量明顯不符，出現(xiàn)異常Hb，紅細(xì)胞大小不等，紅細(xì)胞分布異常。重新將患者乙二胺四乙酸鹽(EDTA-K2)抗凝的靜脈血標(biāo)本顛倒混勻后，管壁上出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的顆粒狀凝集。將此標(biāo)本37 ℃水浴10 min后，再顛倒混勻，未見(jiàn)明顯顆粒，立即重新測(cè)定血常規(guī)，結(jié)果為：WBC 4.90×109/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.61,淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.33，RBC 3.90×1012/L,Hb 115 g/L,PLT 114×109/L；尿常規(guī)檢查：隱血(BLD)3+,蛋白(Pr)3+，鏡檢：WBC 3～5/Hp；生化檢查：總蛋白(TP)62.2 g/L,球蛋白(G)26.2 g/L,總膽紅素(TBIL)11.8 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)5.6 μmol/L；紅細(xì)胞沉降率(ESR)7.6 mm/h；纖維蛋白原(FIb)2.16 g/L；血清鐵(Fe)正常，肝腎功正常，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)全套正常，HbF、Hb電泳正常。冷凝集素效價(jià)測(cè)定1∶1 024；Coombs實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。患者血液標(biāo)本置室溫約2 h后，上清液變紅，提示溶血?；颊哂夷I術(shù)后10年，既往無(wú)其他病史。入院后積極行丹參活血化瘀，阿司匹林、潘生丁抗凝，地塞米松抗炎及吸氧、保溫等措施治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。最終診斷：冷凝集素綜合征；雙側(cè)睪丸炎。

2 討論

冷凝集素是一種獨(dú)特的IgM抗體，在正常體溫以下，這種抗體就能與自身紅細(xì)胞抗原發(fā)生凝集，出現(xiàn)末梢循環(huán)的阻塞，0～4 ℃是發(fā)生該反應(yīng)的最適宜溫度，有時(shí)可伴隨較輕的溶血性貧血，急性大量溶血時(shí)可出現(xiàn)血紅蛋白尿，且溶血過(guò)程多為自限性。這種冷抗體與紅細(xì)胞抗原的反應(yīng)在溫度升高時(shí)完全可逆，因末梢循環(huán)阻塞而發(fā)生的相關(guān)癥狀可迅速消失。因此，當(dāng)患者暴露于溫度很低的環(huán)境中時(shí)，肢體遠(yuǎn)端血管內(nèi)紅細(xì)胞凝集出現(xiàn)紫紺，當(dāng)紅細(xì)胞回至中心循環(huán)時(shí)，溫度較高，冷凝集素又與紅細(xì)胞解離[1]。本例患者的血液標(biāo)本室溫有明顯自凝現(xiàn)象，且FIb、TP、G水平均正常，冷凝集素效價(jià)1∶1 024,Commbs實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合臨床，可排除肝硬化、骨髓瘤、FIb及G水平增高引起的自身紅細(xì)胞凝集，其紅細(xì)胞發(fā)生自凝現(xiàn)象應(yīng)是冷凝集素增高所致[2]?；颊遅BC及分類(lèi)均在參考范圍以?xún)?nèi)，肝腎功能正常，墨菲征陰性，心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常，超聲示雙側(cè)睪丸無(wú)明顯實(shí)質(zhì)性病變，可排除因感染、腫瘤或其他部位病變引起“雙側(cè)睪丸脹痛”癥狀，其尿常規(guī)BLD 3+,Pr 3+,鏡檢：WBC 3～5/Hp，說(shuō)明尿內(nèi)含有大量游離Hb而僅有少許紅細(xì)胞，即血管內(nèi)發(fā)生了急性溶血而致雙側(cè)睪丸脹痛?；颊?1歲，入院1周前，曾在室外勞動(dòng)，當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐氖彝鉁囟仍?6～4 ℃，有明顯的冷誘導(dǎo)因素存在,加之身體自我調(diào)節(jié)能力下降，當(dāng)身處冷環(huán)境中時(shí)，其睪丸由于特殊的解剖位置和生理意義，溫度較正常體溫會(huì)下降很多，使流經(jīng)睪丸部的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，阻塞血液循環(huán)，進(jìn)而發(fā)生急性溶血，使尿中出現(xiàn)大量Hb及雙側(cè)睪丸脹痛、面色蒼白等癥狀。經(jīng)活血化瘀、抗凝、抗炎、吸氧和保溫等措施治療后，凝集的紅細(xì)胞發(fā)生可逆性解離，阻塞的血液循環(huán)重新暢通，雙側(cè)睪丸脹痛癥狀消失，說(shuō)明環(huán)境溫度與之癥狀有密切關(guān)系。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、超聲診斷及臨床相關(guān)資料，該患者雙側(cè)睪丸脹痛應(yīng)是冷凝集素增高引起急性溶血致雙側(cè)睪丸炎所致。

冷凝集素綜合征分繼發(fā)、原發(fā)兩型，原發(fā)型多見(jiàn)于50歲以上女性患者，且病程緩慢，常年反復(fù)發(fā)作，預(yù)后嚴(yán)重。繼發(fā)型常見(jiàn)于淋巴組織系統(tǒng)的惡性腫瘤、支原體感染，偶見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥或流感等病毒感染性疾病。此病多發(fā)于冬季，隨氣溫轉(zhuǎn)暖而癥狀逐漸消失，表現(xiàn)為暴露部位如四肢末端、鼻尖、面頰、耳廓、口唇、耳輪有時(shí)甚至可累及齒齦，受冷后呈青紫色或灰白色，局部有冷感、麻木感，可伴刺痛感，觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)消失，嚴(yán)重時(shí)可有溶血性貧血或血紅蛋白尿。紅細(xì)胞的破壞在血循環(huán)和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)均可發(fā)生，在體表溫度較低的微血管內(nèi)，冷凝集素IgM將補(bǔ)體結(jié)合于紅細(xì)胞表面，多數(shù)情況下，補(bǔ)體停留于C3b階段，如水平高時(shí)，則紅細(xì)胞主要扣留于肝臟內(nèi)，被肝臟巨噬細(xì)胞吞噬破壞，而水平較低時(shí)則在脾臟內(nèi)破壞較多；如果通過(guò)經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體，則會(huì)引起急性血管內(nèi)溶血，但此種情況極為少見(jiàn)，且多為5歲以下兒童，近5年僅有數(shù)例報(bào)道。本例患者男性，71歲，發(fā)生急性溶血致雙側(cè)睪丸炎更少見(jiàn)報(bào)道。對(duì)于急性發(fā)作的患者，最有效的治療方法就是保暖，如果繼發(fā)感染，也不需要特殊治療，冷凝集素效價(jià)在幾周內(nèi)就會(huì)下降，疾病隨之痊愈；如果繼發(fā)于惡性疾病，則應(yīng)行相關(guān)疾病的治療[1]。此類(lèi)疾病需要注意與血液高凝狀態(tài)、血管性疾病、紫紺性疾病相鑒別。離體后的抗凝血發(fā)生肉眼可見(jiàn)的均勻顆粒狀凝集，溫度升高后又解離，是冷凝集素增高的重要線索，凝集實(shí)驗(yàn)是確診的依據(jù)，尿中出現(xiàn)大量Hb提示發(fā)生急性溶血。

1 岑琴,于潔,劉筱梅,等.冷凝集素病1例報(bào)道[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2006,11(6):319-320.

2 胡志勇,童燕.高效價(jià)冷凝集素致血常規(guī)檢測(cè)多項(xiàng)參數(shù)失真1例[J].臨床血液學(xué)雜志，2012,25(4)：259.