齊殿君，王 爽，何旖旎，朱亮亮，于曉松

目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的畢業(yè)實(shí)習(xí)內(nèi)容主要以內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)科和精神科等專科診療為主［1－3］。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和全科醫(yī)生制度的建立和完善，現(xiàn)有的?？飘厴I(yè)實(shí)習(xí)難以滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)習(xí)的教學(xué)模式勢(shì)在必行。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)于2011年開(kāi)始，面向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)設(shè)了為期兩周的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)習(xí)。為了提高教學(xué)質(zhì)量，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)構(gòu)建了以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)模式，目前已經(jīng)進(jìn)行了兩輪教學(xué)實(shí)踐，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2011—2012年參加基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)畢業(yè)實(shí)習(xí)的中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2006級(jí)和2007級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生410人為研究對(duì)象。其中男生165人 (占40.2%)，女生245人 (占59.8%)。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)模式的理論構(gòu)建 本研究基于現(xiàn)代教育理念，在廣泛調(diào)研教師、學(xué)生和社會(huì)需求的基礎(chǔ)上構(gòu)建了一種以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)畢業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)模式 (見(jiàn)表1)。該教學(xué)模式的基本理論依據(jù)是運(yùn)用科學(xué)的系統(tǒng)論，充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位和教師的主導(dǎo)作用，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的需要運(yùn)用多種教學(xué)形式、方法和手段，使教學(xué)過(guò)程中的各種要素形成最佳組合。該教學(xué)模式的主要特點(diǎn)有:(1)面向社會(huì)需求，以能力為核心，重視培養(yǎng)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的興趣和發(fā)展綜合素質(zhì);(2)以教學(xué)病例為基礎(chǔ)，通過(guò)典型教學(xué)案例和真實(shí)的診療過(guò)程培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和和臨床診療能力;(3)以結(jié)果為導(dǎo)向，分解細(xì)化教學(xué)大綱，明確指出實(shí)習(xí)內(nèi)容的名稱和數(shù)量，便于師生掌握。

1.2.2 教學(xué)實(shí)施

1.2.2.1 制定教學(xué)大綱 由學(xué)校教學(xué)主管部門(mén)組織專家、社區(qū)教學(xué)基地師資和學(xué)生代表一起制定教學(xué)大綱。

1.2.2.2 編制實(shí)習(xí)手冊(cè)，細(xì)化實(shí)習(xí)要求和實(shí)習(xí)內(nèi)容 實(shí)習(xí)手冊(cè)包括出勤情況、實(shí)習(xí)內(nèi)容完成情況、實(shí)習(xí)心得及建議、指導(dǎo)教師評(píng)語(yǔ)和實(shí)習(xí)基地意見(jiàn)5項(xiàng)內(nèi)容。實(shí)習(xí)內(nèi)容包括以下13項(xiàng):建立居民健康檔案、計(jì)劃免疫、上門(mén)醫(yī)療服務(wù)、健康教育、重點(diǎn)人群管理 (慢性病、兒童、老年、精神疾患)、制定慢性病管理計(jì)劃、在指導(dǎo)教師的監(jiān)督下接診社區(qū)常見(jiàn)病和多發(fā)病患者、測(cè)量血壓、血糖儀測(cè)量血糖、操作心電圖機(jī)、老年癡呆和抑郁癥篩查量表的應(yīng)用、閱讀放射線片、閱讀常見(jiàn)化驗(yàn)單。每一項(xiàng)實(shí)習(xí)內(nèi)容的完成次數(shù)都有明確的規(guī)定，還注明了操作、觀摩、協(xié)助、選作等具體要求。

1.2.2.3 選擇社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地 由衛(wèi)生主管部門(mén)推薦與教研室推薦相結(jié)合的方式擬定候選基地名單，學(xué)校根據(jù)其下設(shè)全科診室數(shù)和下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)，并結(jié)合師資水平和帶教經(jīng)驗(yàn)擇優(yōu)確定教學(xué)基地。并根據(jù)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地的規(guī)模和師資情況，確定了實(shí)習(xí)學(xué)生的規(guī)模。

1.2.2.4 社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地師資培訓(xùn) 組織教學(xué)基地的主管領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)秘書(shū)、骨干師資進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括教學(xué)基地管理制度、本科生畢業(yè)實(shí)習(xí)管理制度、我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀、社區(qū)師資培養(yǎng)、社區(qū)基地建設(shè)、實(shí)習(xí)大綱解讀、教師教學(xué)檔案袋在教師評(píng)價(jià)中的應(yīng)用等。

1.2.2.5 考核 考核分為過(guò)程考核和出科考試兩部分。(1)過(guò)程考核。學(xué)生手冊(cè)上印有出勤情況和教學(xué)任務(wù)完成情況的表格，完成后由帶教教師簽字認(rèn)可。無(wú)故缺勤或未完成教學(xué)任務(wù)者不得參加出科考試。(2)出科考試。分為理論筆試和操作兩部分，滿分為100分。①理論筆試滿分為50分，考試時(shí)間為1 h，題型為主觀題，主要考查學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)、基本醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、我國(guó)新醫(yī)療體制改革的理解。②操作部分。在指導(dǎo)教師的監(jiān)督下接診一名患者，進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、初步診斷和處置，根據(jù)接診情況完成一份個(gè)人健康檔案，滿分為50分。

1.2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) (1)應(yīng)用自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷410份，回收有效問(wèn)卷400份，有效回收率為97.6%。 (2)應(yīng)用的自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)社區(qū)師資(30人)和管理人員 (10人)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷40份，回收有效問(wèn)卷40份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生和教師對(duì)實(shí)習(xí)情況的滿意度評(píng)價(jià) 396名學(xué)生 (占99.0%)對(duì)實(shí)習(xí)效果表示滿意或非常滿意。36名 (占90.0%)社區(qū)師資或管理人員對(duì)實(shí)習(xí)效果表示滿意或非常滿意。

2.2 學(xué)生考核結(jié)果 410名學(xué)生均通過(guò)了過(guò)程考核，并參加了出科考試。出科考試成績(jī)的平均分為 (77±8)分，其中理論筆試成績(jī)的平均分為 (41±4)分，操作成績(jī)的平均分為(37±4)分;二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=15.430，P ＜0.01)。

3 討論

3.1 開(kāi)展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)習(xí)的意義 (1)有助于幫助學(xué)生了解我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，樹(shù)立預(yù)防為主的思想和大衛(wèi)生觀念，為學(xué)生將來(lái)從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，或其將來(lái)在?？漆t(yī)療實(shí)踐過(guò)程中開(kāi)展全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性服務(wù)打好知識(shí)、能力、素質(zhì)基礎(chǔ)。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象病情相對(duì)較輕，往往更樂(lè)于配合教學(xué)工作，學(xué)生可以獲得很多親自動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)。(3)有助于幫助學(xué)生彌合學(xué)科裂痕，將公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床預(yù)防等學(xué)科知識(shí)進(jìn)行整合，并在臨床環(huán)境下綜合應(yīng)用。

3.2 以結(jié)果為導(dǎo)向教學(xué)模式的特點(diǎn) 以結(jié)果為導(dǎo)向的教育明確了學(xué)生的預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)以及培養(yǎng)過(guò)程中教師的職責(zé)，強(qiáng)調(diào)教學(xué)結(jié)束后學(xué)生的收獲。所謂的結(jié)果，并不是強(qiáng)調(diào)單純的分?jǐn)?shù)，而是教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后學(xué)生所真正具有的能力［4－6］。本研究中明確了師生在教學(xué)過(guò)程中的目的和任務(wù)，通過(guò)運(yùn)用多種形成性評(píng)價(jià)的方法促進(jìn)學(xué)生能力的提高。

3.3 師生雙方對(duì)以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)模式的評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，90%以上的師生對(duì)本教學(xué)模式表示滿意或非常滿意。所有的學(xué)生都通過(guò)了過(guò)程考核，出科考試成績(jī)平均分在75分以上。整體結(jié)果比較令人滿意。但學(xué)生實(shí)踐操作的分?jǐn)?shù)低于理論筆試分?jǐn)?shù)，說(shuō)明學(xué)生的動(dòng)手操作能力還有待于進(jìn)一步提高。這將是我們下一步改進(jìn)工作的重點(diǎn)。

綜上所述，經(jīng)過(guò)兩輪的實(shí)踐證明，以結(jié)果為導(dǎo)向的基本醫(yī)療衛(wèi)生畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)模式比較適合目前我國(guó)本科生全科醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際情況，教學(xué)效果較好，可操作性強(qiáng)，易于掌握，具有一定的推廣意義。

1 張東華.加強(qiáng)改革提高畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2001，15(6):41－43.

2 馮曉娟，馬兆明，李玲君，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)情況調(diào)查分析［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2003，11(4):301－302.

3 李文輝，秦繼勇，李康明，等.醫(yī)科院校創(chuàng)新的畢業(yè)實(shí)習(xí)考核研究［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，24(1):82－83.

4 Davis MH.Outcome－based education［J］.J Vet Med Educ，2003，30(3):258－263.

5 Bancroft GN，Basu CB，Leong M，et al.Outcome－based residency education:Teaching and evaluating the core competencies in plastic surgery［J］.Plast Reconstr Surg，2008，121(6):441e－448e.

6 Raupach T，Schiekirka S，Münscher C，et al.Piloting an outcomebased programme evaluation tool in undergraduate medical education［J］.GMS Z Med Ausbild，2012，29(3):44.