姚英杰 余莉萍 甘盼盼 指導(dǎo) 張覺(jué)人

（⒈武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014；⒉湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430016）

張覺(jué)人教授是第5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖北省知名中醫(yī)?，F(xiàn)任武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，兼任湖北中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教授、碩士生導(dǎo)師。從事臨床教學(xué)科研工作三十七年，擅長(zhǎng)治療腦病、老年病。余等有幸受張教授教導(dǎo)，跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐。張師認(rèn)為通竅與開(kāi)竅是中醫(yī)學(xué)急癥重要治法之一，所謂通竅者專(zhuān)為腦病而設(shè)，其病理基礎(chǔ)是腦為清竅、清陽(yáng)之腑，惜乎。這一理論由于腦為奇恒之府，不似心為五臟六腑之大主而產(chǎn)生的清心開(kāi)竅法影響深遠(yuǎn)，以致于古今臨床不時(shí)有開(kāi)竅與通竅混淆出現(xiàn)，由此很有必要總結(jié)張師運(yùn)用開(kāi)竅與通竅法治療腦病的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)對(duì)這一問(wèn)題深入探討如下。

1 關(guān)于“竅”的解讀及腦竅與心竅的含義

開(kāi)竅和通竅治法是中醫(yī)急癥的重要特色治法之一。《說(shuō)文》解竅為“穴也，空也”?？梢?jiàn)竅的早期含義為山中之孔穴，而竅在中醫(yī)學(xué)中的含義則指目、鼻、耳、口、前后二陰，即中醫(yī)所謂九竅，另有心竅說(shuō)。

然則，張師認(rèn)為諸竅臨床最有意義者，或稱(chēng)在腦病研究中最為重要者在于腦竅與心竅。從文字的組合來(lái)看，腦竅合稱(chēng)當(dāng)指“頭顱上的孔”。《內(nèi)經(jīng)》就有多篇提到九竅、七竅。如《素問(wèn)·生氣通天論》篇“陽(yáng)不勝陰，則五藏氣爭(zhēng)，九竅不通”；《靈樞·營(yíng)氣》“五臟常內(nèi)閱于上七竅也”。然則《靈樞·邪氣臟腑病形》“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽(tīng)，其宗氣上出于鼻而為息，其濁氣出于胃，走唇舌而為味”。這里的“空竅”顯然應(yīng)該是指腦竅。“頭為諸陽(yáng)之首，耳目口鼻皆系清空之竅”。（《臨證指南醫(yī)案·眩暈門(mén)》）葉天士說(shuō)的更為明了。凡此對(duì)腦竅的界定，對(duì)中醫(yī)臨床拓展思路，正確運(yùn)用通竅法具有十分重要的意義。

欲解心竅的含義，張師看來(lái)必先理解“藏象”的定義：藏指隱藏于體內(nèi)的臟器，象的含義有二，一指臟腑的解剖形態(tài)，另指臟腑的生理病例表現(xiàn)于外的征象。由此不難理解心竅的3個(gè)含義即：一是心的苗竅（心在竅為舌）；二是心神之竅，心藏神，古人認(rèn)為心竅通利則神志清爽，心竅為邪閉阻則神昏癲狂；三是心臟中的孔穴，古人認(rèn)為心有竅才能運(yùn)思。張師告誡，理解腦竅要從“藏”解釋?zhuān)斫庑母[則需從“象”字出發(fā)。

張師特別指出：中醫(yī)臨床以五臟為核心，而建立在臟腑辨證基礎(chǔ)上的方劑、中藥學(xué)，決定了心藏神、主神明，心竅開(kāi)通則神明有主、神智清醒、思維敏捷。若心竅被阻、清竅被蒙，則神明內(nèi)閉、神識(shí)昏迷、不省人世，治療則須用辛香開(kāi)通心竅之品。換言之，開(kāi)竅劑皆為“心主神明”而設(shè)。將神智病變歸結(jié)為心，對(duì)昏迷屬閉證者采用清心開(kāi)竅醒神，是中醫(yī)學(xué)一大特點(diǎn)。臨床不僅對(duì)中風(fēng)昏迷，而對(duì)肺性腦病、肝昏迷、流行性乙型腦炎、尿毒癥、顱腦外傷等昏迷者（閉證），均按邪閉心竅使用開(kāi)竅醒神法，代表方如安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹，俗稱(chēng)“中醫(yī)急癥三寶”，現(xiàn)今中藥針劑清開(kāi)靈注射液也寓開(kāi)竅意義。

2 腦病邪塞腦竅宜用通竅法，邪閉心竅則用開(kāi)竅法

臨床上常出現(xiàn)如下情況：同是中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)者著眼于腦，用通竅法；中臟腑者則宜從心，用開(kāi)竅法。腦病用通竅法是以腦為“清陽(yáng)之腑”的特性所決定的，如《醫(yī)林繩墨》稱(chēng)“頭為清陽(yáng)之首，位尚氣清”。正因?yàn)槟X為清空之竅，故易為邪阻，如《靈樞·營(yíng)氣》云“五臟不和則七竅不通”，是因?yàn)槲迮K精華之血，六腑清陽(yáng)之氣，皆上注于頭。凡內(nèi)生之邪或六淫外襲，均可上犯巔頂，阻抑清陽(yáng)，阻蔽清竅，瘀阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血逆亂而出現(xiàn)頭痛、耳鳴、鼻塞、眩暈、癡呆等病證。因之，通竅法確實(shí)為腦病重要治法，以使腦竅恢復(fù)清陽(yáng)之生理特性。值得一提的是，王清任首創(chuàng)通竅活血湯，該方由赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、鮮姜、紅棗、麝香組成。由于共知的原因，現(xiàn)代臨床上麝香常由藁本、白芷替代，或用石菖蒲代之。鑒于怪病多痰、久病必瘀，故活血通竅法與化痰通竅法一樣，皆屬于腦病通竅法之重要子法。

3 典型病案

3.1 劉某，男性，45歲，2008年7月5日就診。訴：右側(cè)腦及左下肢麻木2年余。外院住院診斷右側(cè)大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)腔隙性腦梗死。MRI平掃示：（1）腦萎縮；（2）篩竇炎。舌質(zhì)暗紅，間布裂紋，舌下靜脈瘀阻，脈弦澀。證系髓海不足、腦竅瘀阻，治擬活血通竅、填髓益腦，方用通竅活血湯合杞菊地黃丸、二至丸化裁：石菖蒲9 g，川芎 5 g，赤芍 9 g，桃仁 9 g，紅花 5 g，三七 5 g，焦山楂10 g，山藥 9 g，牡丹皮 9 g，澤瀉 9 g，茯苓 10 g，山茱萸肉9 g，女貞子9 g，墨旱蓮9 g。每日1劑，煎服2次。守方連服60劑，右側(cè)腦及左下肢麻木逐漸消失。

3.2 詹某，女性，44歲，1989年11月1日就診?；颊哐?年，近日加重。自覺(jué)周?chē)拔镄D(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，伴眼震，耳鳴，惡心，食少多寐，舌苔白厚膩，脈濡滑。耳鼻喉科檢查：雙耳鼓膜內(nèi)陷，光錐差，以左耳為甚，考慮耳源性眩暈。審證系痰濁蒙蔽清陽(yáng)，治以化痰通竅。處方：天麻 12 g，姜半夏 10 g，白術(shù) 10 g，陳皮 10 g，茯苓 18 g，蒼術(shù)10 g，蔥白3根，郁金10丸，石菖蒲 8 g。每日1劑，水煎服。守方迭進(jìn)15劑，諸恙悉除。

3.3 劉某，男性，79歲，2009年8月14日就診。主訴：反復(fù)咳喘十余年，再發(fā)加重20 d?；颊呓?0余年來(lái)反復(fù)咳喘，每因受涼后加重，多次在外院住院治療，診斷為“慢阻肺”、“肺心病”。20 d前患者受涼后感咳喘癥狀加重伴雙下肢水腫，咯白綠色黏痰，至某醫(yī)院行抗感染及對(duì)癥治療，雙下肢水腫減輕，咳嗽、咳痰無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，門(mén)診以“喘證”收入普內(nèi)科。刻下：咳嗽，咯少量白綠色黏痰，尚易出，動(dòng)則喘甚，發(fā)熱惡寒，時(shí)有胸悶胸痛，不能平臥，納欠佳，大便干，小便暢，夜寐欠安。體檢：頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音。舌暗紅，苔少，脈滑數(shù)。輔檢：血常規(guī)：WBC 12.2×109/L。肺部CT顯示：慢性支氣管炎，肺氣腫，雙肺下葉肺大泡；左側(cè)少量胸水；雙下肺感染；肺間質(zhì)炎癥。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；肺型P波；右室大。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.298，PaCO274.4 mmHg，PaO275.7 mmHg，O2SAT 93.2%（吸氧下）。中醫(yī)診斷：喘證（痰濕阻肺）。西醫(yī)診斷：慢性喘息性支氣管炎并感染、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病心功能Ⅳ級(jí)，Ⅱ型呼衰，間質(zhì)性肺炎。西醫(yī)以吸氧、抗感染、平喘等對(duì)癥支持治療，中醫(yī)以清肺化痰、止咳平喘為法。至8月18日，患者嗜睡，精神差，咳嗽咯痰，量少，不易出，動(dòng)則喘息，時(shí)感胸悶，無(wú)心慌，納欠佳，大便未行，小便尚調(diào)，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑?；颊邉?dòng)脈血?dú)馐劲蛐秃羲ィY(jié)合癥狀考慮存在早期肺性腦病，予洛貝林興奮呼吸，奧美拉唑靜滴預(yù)防消化道出血。中醫(yī)證屬痰熱蘊(yùn)肺，蒙蔽心竅，治擬清心滌痰開(kāi)竅法，處方：黃芩9 g，橘紅 0 g，姜半夏 9 g，茯苓 15 g，生甘草 8 g，枳實(shí) 9 g，淡竹茹 9 g，蓮心 3 g，膽南星 9 g，天竺黃 9 g，浙貝母 9 g，石菖蒲9 g，遠(yuǎn)志9 g，熟大黃10 g，炒萊菔子10 g，炒麥芽20 g。水煎服，每日1劑，每劑服2次。另加用清開(kāi)靈輸液清心開(kāi)竅。次日大便行。3 d后，患者神清，直至8月25日，患者神清，精神欠佳，二便調(diào)，病情穩(wěn)定，家屬要求出院。囑繼續(xù)門(mén)診治療。