李華光 劉 壯 金 光

吉林省四平市中心人民醫(yī)院手外科，吉林 四平 136000

拇指指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療指端缺損

李華光 劉 壯 金 光

吉林省四平市中心人民醫(yī)院手外科，吉林 四平 136000

目的 分析拇指指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療指端缺損效果。方法 本研究共選取拇指指端缺損患者39例，根據(jù)患者創(chuàng)面情況選擇分別選擇橈、尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手術(shù)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，分析治療效果。結(jié)果 38例經(jīng)治療痊愈，植皮區(qū)與皮瓣均存活，指端恢復(fù)保護(hù)性感覺，1例失敗，治愈率為97.4%。結(jié)論 拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)在治療指端缺損中效果理想，操作簡單，臨床中有較大的應(yīng)用價(jià)值。

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管；指端缺損；皮瓣修復(fù)

由于引發(fā)指端缺損的因素不斷增加?！败浗M織損傷的修復(fù)是手外科難題之一”[1]。因?yàn)槟粗笇?duì)患者日?；顒?dòng)影響較大，在治療中不僅要恢復(fù)外觀問題，更重要的是需要恢復(fù)患者拇指遠(yuǎn)端功能。為了解決實(shí)際情況，我院從2010年12月至2011年12月采用拇指指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損治療，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共選取拇指指端軟組織缺損患者39例，男性21例，女性18例，患者年齡在16～60歲，平均年齡為40.2歲。致傷原因：擠壓傷11例，撕脫傷13例，切割傷15例。皮膚損傷面積在1.2cm×2.6cm～3.2cm ×4.8cm。排除脈管炎、凍傷及糖尿病所致的拇指遠(yuǎn)端皮膚缺損患者。急診病例給予一期手術(shù)治療，2例患者因污染嚴(yán)重，給予的二期手術(shù)治療，1例患者皮膚撕脫傷后嚴(yán)重壞死，給予擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)的皮瓣及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)偏于缺損區(qū)一側(cè)，要確保拇指指背皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)。拇指橈側(cè)軟組織缺損用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)，拇指其他部位軟組織缺損用拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)。根據(jù)軟組織缺損的大小，設(shè)計(jì)出各種不同類型的皮瓣。①皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：不超過拇指指間關(guān)節(jié)均可作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)。②皮瓣軸線：拇指橈側(cè)指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣的軸線為第一腕掌關(guān)節(jié)和拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線，拇指尺側(cè)指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣的軸線為第1、2掌骨基底部中間和拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)尺側(cè)的連線。由于皮瓣蒂部切取后回縮較大，切取皮瓣范圍大小要比皮損范圍略大。設(shè)計(jì)時(shí)蒂部要有足夠長度。

1.2.2 皮瓣切取和縫合

手術(shù)在臂叢麻醉和氣囊止血帶下進(jìn)行。徹底清創(chuàng)后，按設(shè)計(jì)的形狀切取皮瓣。切取皮瓣時(shí)應(yīng)先找到皮神經(jīng)近端，再作內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口并掀起皮瓣，此時(shí)可見皮神經(jīng)在皮瓣內(nèi)的走行，皮瓣的解剖平面應(yīng)在伸肌腱的淺層。切開另一側(cè)皮膚，在伸肌腱淺層向中間會(huì)師，游離皮瓣。切開蒂部皮膚時(shí)，保留蒂部皮橋?qū)挾燃s0.3～0.5cm，在真皮下向兩側(cè)分離，切取蒂部時(shí)皮神經(jīng)和淺靜脈，勿損傷蒂部兩側(cè)筋膜組織，將兩側(cè)皮膚切除約0.5cm。蒂部須保留皮神經(jīng)和1～2支指背淺靜脈。皮瓣旋轉(zhuǎn)180°至受區(qū)創(chuàng)面，以明道轉(zhuǎn)移，縫合前創(chuàng)面用止血菱覆蓋，有效止血，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合或用植皮修復(fù)。術(shù)后常規(guī)抬高患者患肢體，連續(xù)1周進(jìn)行抗痙攣、抗血栓和抗感染治療，如皮瓣有腫脹現(xiàn)象可采用地塞米松治療。拆線后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SSPS15.0軟件分析處理，用卡方檢驗(yàn)，以%作為計(jì)數(shù)單位。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，38例經(jīng)治療痊愈，植皮區(qū)與皮瓣均存活，指端恢復(fù)保護(hù)性感覺，1例失敗，治愈率為97.4%。在38例患者中有2例患者治療后皮瓣邊緣出現(xiàn)壞死，經(jīng)過換藥處理后痊愈。失敗1例為皮瓣壞死。

3 討 論

3.1 拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的臨床解剖

拇指橈、尺背側(cè)的皮神經(jīng)主要原來是第一腕掌關(guān)節(jié)的橈神經(jīng)淺支外側(cè)支，其位置固定，路線：第一掌骨-拇指掌指關(guān)節(jié)-指間關(guān)節(jié)背橈、尺側(cè)-甲根部。在皮神經(jīng)周圍均有豐富的營養(yǎng)血管，在各個(gè)平面有多個(gè)節(jié)段動(dòng)脈加入，動(dòng)脈分支相互融合，形成了縱形血管網(wǎng)。而因?yàn)闋I養(yǎng)血管中有生發(fā)出小的血管網(wǎng)，使得皮下淺、深靜脈之間相互交通，從而形成回流，血供豐富。

3.2 拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)的應(yīng)用對(duì)于恢復(fù)患者手部功能有非常重要的意義，與其他手術(shù)方式相比，其存在較為明顯的優(yōu)勢(shì)：手術(shù)供區(qū)創(chuàng)傷小，不犧牲手指固有動(dòng)脈，供區(qū)大時(shí)可植全厚皮，基本不影響指間關(guān)節(jié)功能；皮瓣的供受區(qū)距離近，色差較小，且皮瓣較薄，修復(fù)后皮瓣質(zhì)地外形好，一般無需進(jìn)行二期整形；將皮瓣內(nèi)所含皮神經(jīng)與供區(qū)內(nèi)指固有神經(jīng)外膜吻合，可重建受區(qū)感覺，操作簡單；指背神經(jīng)固定出現(xiàn)，且走向恒定，皮瓣的設(shè)計(jì)和切取簡單，無需吻合血管，易在基層醫(yī)院開展。相比腹部皮瓣、魚際皮瓣等需斷蒂的皮瓣，還可減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)護(hù)存在的問題和對(duì)策

在行指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療中，會(huì)因?yàn)槠ぐ陱埩?、環(huán)境溫度低以及蒂部高壓反流靜脈等因素影響，皮瓣容易出現(xiàn)靜脈回流障礙和靜脈危象，對(duì)手術(shù)治療效果的影響較大。針對(duì)這種情況，必須要在圍手術(shù)期采取綜合預(yù)防措施：做好皮瓣蒂部的處理，皮瓣中必須要包含有1～2條質(zhì)量較好的靜脈，便于血液回流，在切取蒂部的時(shí)候，在淺靜脈和皮神經(jīng)兩側(cè)均應(yīng)該保留寬0.5cm的皮下筋膜組織；在手術(shù)皮瓣設(shè)計(jì)中可以將皮瓣面積設(shè)計(jì)比創(chuàng)面稍大，其邊緣部位應(yīng)該攜帶3～5cm的寬皮橋，能夠有效減小縫合的張力；保證蒂部筋膜蒂的寬度在1cm左右，從而使皮瓣血運(yùn)正常；蒂部逆行轉(zhuǎn)移中采用明道，同時(shí)攜帶網(wǎng)球拍樣皮膚能夠避免蒂部血管被擠壓；“皮瓣區(qū)強(qiáng)行縫合后可能引起虎口痙攣[2]”，縫合過程中要對(duì)皮膚張力進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，皮瓣形成之后，采用開放式直接翻轉(zhuǎn)，必要的時(shí)候可以在蒂部通道表面植皮，從而增加通道的容量。也可以在傷口出預(yù)留縫線，術(shù)后1周再進(jìn)行打結(jié)縫合，可以作為挽救靜脈危象的措施；徹底進(jìn)行皮瓣創(chuàng)面止血，放置引流條可以避免血腫的形成；術(shù)后采用地塞米松能起到消腫作用；“術(shù)后一旦出現(xiàn)皮瓣張力水皰、顏色暗紫等靜脈回流障礙表現(xiàn)，采取拆除部分縫線，用肝素生理鹽水擦拭傷口”[3]。在本組研究中39例患者均采用拇指指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療指端缺損取得了很好的效果，38例患者皮瓣和受損區(qū)皮膚均成活，部分術(shù)后不良癥狀也通過及時(shí)采取措施得到遏制。由此證明，在指端軟組織缺損治療中采用拇指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)效果良好，有很好的應(yīng)用推廣價(jià)值。

[1] 舒申友,彭立紅,唐世杰,等.拇指指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(3):430-432.

[2] 沈泳,徐浩,吳柯,等.拇指尺背側(cè)逆行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管排班修復(fù)拇指軟組織缺損的臨床研究[J].臨床急診雜志,2010,11(4):242-243.

[3] 沈尊理,黃一雄,賈萬新,等.應(yīng)用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志,2009,20(12):717-718.

R622

B

1671-8194（2013）26-0208-02