陳柏靈 梁偉強(qiáng) 馮偉龍 劉北利

（廣東省江門(mén)市新會(huì)中醫(yī)院放射科，廣東 江門(mén) 529100）

肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)的CT診斷

陳柏靈 梁偉強(qiáng) 馮偉龍 劉北利

（廣東省江門(mén)市新會(huì)中醫(yī)院放射科，廣東 江門(mén) 529100）

目的 通過(guò)分析肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)表現(xiàn)與特征，提高CT對(duì)本病的診斷水平。方法 肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)患者23例，其中14例經(jīng)積極抗炎治療后CT隨訪復(fù)查，約占60.9%；7例用CT導(dǎo)引對(duì)結(jié)節(jié)病變穿刺活檢證實(shí)，約占30.4%；2例手術(shù)治療并病理證實(shí)，約占8.7%。結(jié)果 所有結(jié)節(jié)病例均無(wú)衛(wèi)星灶、血管集束征及肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大。23例肺內(nèi)孤立炎性結(jié)節(jié)的主要CT表現(xiàn)歸納如下：①病灶部位：好發(fā)于兩肺下葉背段及基底段16例，約占69.6%；其余分散位于兩肺上葉及右肺中葉共7例，約占30.4%；②病灶CT表現(xiàn)：病灶不規(guī)則形狀8例，約占34.8%，圓形或類圓形15例，約占65.2%；病灶邊緣模糊或部分清晰的14例，約占60.8%，邊緣清晰9例，約占39.2%；病灶邊緣長(zhǎng)毛刺8例，約占34.8%；病灶淺分葉6例，約占26.1%；病灶密度欠均勻13例，約占56.5%；其內(nèi)有鈣化者3例，約占13.1%；胸膜粘連者6例，約占26.1%；病灶增強(qiáng)掃描強(qiáng)化20例，約占87%，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化CT凈增值≥35～62HU16例，約占80%。結(jié)論 肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)是一種獨(dú)立疾病，其臨床癥狀輕微，CT影像學(xué)表現(xiàn)有明顯特征，經(jīng)綜合分析結(jié)合細(xì)節(jié)，絕大多數(shù)能做出正確診斷。

孤立性炎性結(jié)節(jié)；CT；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

回顧性分析23例肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)表現(xiàn)與特征，旨在提高對(duì)本病的診斷水平，并淺談CT在診斷肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)的方法及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年2月至2012年8月間經(jīng)由CT導(dǎo)引經(jīng)胸穿刺活檢、術(shù)后病理和臨床治療證實(shí)肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)病變共23例；男17例，約占73.9%；女6例，約占26.1%；年齡28～75歲，平均56歲，45歲以上約占75%。其中：14例經(jīng)抗炎治療后病灶吸收證實(shí)，約占60.9%；7例經(jīng)CT引導(dǎo)經(jīng)胸穿刺活檢證實(shí)，約占30.4%；2例手術(shù)治療并病理證實(shí)，約占8.7%。

1.2 臨床癥狀

咳嗽、咯痰16例，約占69.6%；13例有不同程度的痰中帶血，約占56.5%；胸痛12例約占52.2%；9例有不同程度的發(fā)熱病史（37.5～39℃），約占39.1%；慢性支氣管炎4例，約占17.4%。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類升高10例，約占43.5%；病程2周～6個(gè)月。

1.3 方法

采用美國(guó)通用公司HISPEED型雙螺旋CT（Electronic computer X-ray tomography technique，電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)）對(duì)患者進(jìn)行檢查，CT掃描方法：所有病例由肺尖—肺底以層厚10mm、層距10mm平掃，并對(duì)病灶局部薄層放大平掃及增強(qiáng)掃描，層厚3～5mm，用非離子型對(duì)比劑（碘佛醇）100mL，使用高壓注射器，注射流率2.5～3.0mL/s掃描，并選擇病灶最大層面，分別于注藥后15s，75s，135s，195s對(duì)病灶中心行同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，運(yùn)用骨重建、肺窗、縱隔窗和自適應(yīng)窗觀察CT征象。

2 結(jié) 果

2.1 病灶部位

右肺14例，約占60.9%；左肺9例，約占39.1%；兩肺下葉背段及基底段16例，約占69.6%（其中右側(cè)10例，左側(cè)6例）；其余分散位于兩肺上葉及右肺中葉共7例，約占30.4%（其中右上葉后段2例，右中葉2例，左上葉尖后段2例，左舌葉1例）。

2.2 病灶密度表現(xiàn)

所有病例中病灶密度均勻10例，約占43.5%；其余病例病灶密度不均，其中有5例病灶內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征，約占21.7%；4例病灶內(nèi)有小空泡征象，約占17.4%；4例病灶內(nèi)有多個(gè)斑點(diǎn)狀高密度鈣化灶，約占17.4%。在所有病例均作增強(qiáng)掃描中，有20例CT增強(qiáng)掃描均有不同程度強(qiáng)化，約占約占87%；其中動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化CT凈增值≥35～62HU16例，約占80%。

2.3 病灶形態(tài)表現(xiàn)

病灶邊緣不規(guī)則8例，約占34.8%；其余病灶形態(tài)規(guī)則；病灶邊緣光滑銳利9例，約占39.1%；長(zhǎng)毛刺8例，約占34.8%；淺分葉6例，約占26.1%；14例病灶邊緣模糊或部分清晰，周?chē)谐试旗F狀小片淡薄影，并部分有毛刺，約占60.9%。

2.4 病灶周?chē)憩F(xiàn)

本組所有病例的病灶周?chē)芗y理增多、增粗，走行自然，均無(wú)血管集束、僵直現(xiàn)象。有6例病灶呈扁平狀與胸膜寬基底粘連，并見(jiàn)弧形水樣密度影位于病灶兩側(cè)向胸膜下延伸，即胸膜尾征，約占26.1%；3例病灶周?chē)兴鳁l狀及線狀影，約占13%。

2.5 動(dòng)態(tài)表現(xiàn)

本組有14例經(jīng)積極系統(tǒng)抗炎治療后CT隨訪復(fù)查，其隨診間隔時(shí)間為2～6周，均可見(jiàn)病灶形態(tài)有所改變，密度降低，病灶吸收縮小或部分病例病灶完全吸收消散，約占60.9%。

3 討 論

3.1 病理改變

孤立性炎性結(jié)節(jié)是肺炎的一種特殊表現(xiàn)形式，其病理基礎(chǔ)為炎性滲出。肺炎病程在4周以上未完全吸收者稱慢性肺炎，為慢性炎性細(xì)胞即單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及成纖維細(xì)胞增生[1]，伴有不同程度的纖維化及肉芽組織形成，可有肺組織正常結(jié)構(gòu)的破壞。本組病例經(jīng)抗炎治療后、CT引導(dǎo)對(duì)結(jié)節(jié)病變穿刺活檢及手術(shù)治療并病理證實(shí)。

3.2 CT影像表現(xiàn)及診斷與鑒別診斷

影像學(xué)文獻(xiàn)中[2,3]，絕大多數(shù)肺癌發(fā)生部位無(wú)規(guī)律性，但以兩肺上葉前段及中葉（舌葉）為多見(jiàn)；而肺內(nèi)炎性病變多見(jiàn)發(fā)生于兩下葉基底段及中葉；而本組病例無(wú)1例見(jiàn)于上葉前段，以兩肺下葉基底段多見(jiàn)，這與文獻(xiàn)中報(bào)道基本相符合。在本組病例中，以年齡偏大為主，臨床癥狀有痰中帶血癥狀者占56.5%，因此容易誤診孤立炎性病變?yōu)榉伟┑脑?。所以在日常工作中，若發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)病變，在診斷時(shí)，應(yīng)考慮到要與炎性病變相鑒別，建議臨床積極系統(tǒng)抗炎治療觀察病灶動(dòng)態(tài)變化。但如果在實(shí)際工作中確實(shí)難以鑒別時(shí)，在條件允許情況下，則應(yīng)盡快做經(jīng)胸穿刺活檢，避免病情延誤。

炎性結(jié)節(jié)為致病菌引起的血管通透性增加，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和漿液滲出及肉芽組織增生等一系列病理生理改變的結(jié)果，因此邊緣模糊（模糊征）、血管充血增多（充血征），而沒(méi)有周?chē)头伟┧憩F(xiàn)的邊緣短毛刺、荊狀突起、血管集束等現(xiàn)象。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，認(rèn)為邊緣短毛刺及深分葉是周?chē)头伟┹^多出現(xiàn)的征象；邊緣光滑，淺分葉或粗長(zhǎng)毛刺是良性病變較多出現(xiàn)的征象；所以筆者認(rèn)為邊緣征象對(duì)肺部孤立結(jié)節(jié)病變的良惡性鑒別有一定意義。

周?chē)头伟┑男啬じ淖兂Ｒ园枷菡鳛槎嘁?jiàn)，本組病例中，有6例病灶呈扁平狀且長(zhǎng)軸與胸膜寬基底貼近粘連，并見(jiàn)弧形水樣密度影位于病灶兩側(cè)向胸膜下延伸，即胸膜尾征，這種征象的病理基礎(chǔ)大概是由于病灶位于各級(jí)細(xì)小支氣管，病灶引流不暢，導(dǎo)致不易吸收消散，局部炎性滲出機(jī)化粘連。另外本組有3例顯示病變周?chē)休^多長(zhǎng)條索影和線狀影，邊緣清晰，未見(jiàn)明顯牽拉改變，考慮是在炎癥吸收過(guò)程中所形成的纖維化所致。所以筆者認(rèn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)病灶附近胸膜的征象是炎性病變?cè)\斷與鑒別診斷的重要指標(biāo)。

一般認(rèn)為炎性結(jié)節(jié)密度均勻，無(wú)或少見(jiàn)支氣管充氣征，本組5例病灶內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征；4例病灶內(nèi)有小空泡征象；4例病灶內(nèi)有多個(gè)斑點(diǎn)狀高密度鈣化灶，可見(jiàn)炎性結(jié)節(jié)病變可以有各種不同的密度改變；但這些密度上的改變還可見(jiàn)于肺癌，所以支氣管充氣征、空泡、病灶內(nèi)高密度鈣化灶等并不是肺內(nèi)孤立炎性結(jié)節(jié)的特異性表現(xiàn)，因此還需要結(jié)合增強(qiáng)掃描后的CT表現(xiàn)，增強(qiáng)后CT值的改變尤為重要；炎性結(jié)節(jié)增強(qiáng)的藥物動(dòng)力學(xué)特征是病灶有豐富的擴(kuò)張毛細(xì)血管，局部血流速度增快，排空快，加上二次循環(huán)等的過(guò)程，使其時(shí)間-密度曲線有明顯變化[5]，增強(qiáng)后的CT值曲線上升速度快且峰值高，達(dá)到峰值后曲線稍有下降，然后再度有所增高。本組肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT值變化顯示，炎性結(jié)節(jié)均呈逐漸上升型強(qiáng)化，其強(qiáng)化高峰在135s，其中CT凈增值≥35～62HU16例，約占80%。

本組病例有14例經(jīng)積極系統(tǒng)抗炎治療后CT隨訪復(fù)查，其隨診間隔時(shí)間為2～6周，均見(jiàn)病灶形態(tài)有所改變，密度降低，病灶吸收縮小或吸收消散，約占60.9%。但相對(duì)于周?chē)头伟┒?，結(jié)節(jié)病灶是不會(huì)吸收縮小、密度降低的，相反病灶有可能增大，密度增高。

筆者通過(guò)對(duì)23例肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)進(jìn)行觀察和回顧性分析，總結(jié)出肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)病變的病理特點(diǎn)，仔細(xì)觀察炎性結(jié)節(jié)的密度、有無(wú)分葉、周?chē)痰拈L(zhǎng)短、鈣化斑的有無(wú)及多少、血管集束、胸膜凹陷征、增強(qiáng)造影后結(jié)節(jié)的強(qiáng)化改變以及抗炎治療2～6周后結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)變化，綜合分析各種征象及緊密結(jié)合臨床病史，絕大多數(shù)孤立炎性結(jié)節(jié)病變能作出比較準(zhǔn)確的診斷，但要注意的是，對(duì)于表現(xiàn)不典型的病變，在條件允許情況下應(yīng)盡快進(jìn)行穿刺活檢，通過(guò)病理定性，以免延誤病情。

[1] 武忠弼.病理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:108.

[2] 張國(guó)楨,滑炎卿,張志勇.肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的CT診斷與鑒別診斷[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,1994,3(2):82.

[3] 張國(guó)楨.實(shí)用胸部CT診斷學(xué)[M].北京:科技文獻(xiàn)出版社,1994.

[4] 周康榮.胸部頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996:39.

[5] 張敏鳴,周華,鄒煜.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT對(duì)孤立性結(jié)節(jié)的定量研究[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38(3):263-267.

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1671-8194（2013）26-0166-02