王聰梅 劉瑞芳 張桂仙 丁懷蘭 焦德超*

（河南省第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心，河南 鄭州 450006）

全程干預(yù)減少ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染

王聰梅 劉瑞芳 張桂仙 丁懷蘭 焦德超*

（河南省第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心，河南 鄭州 450006）

中心靜脈導(dǎo)管置入；感染

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是對(duì)危重癥患者的監(jiān)測(cè)、輸血補(bǔ)液、輸入各種藥物的重要通路，在臨床上應(yīng)用廣泛。目前中心靜脈導(dǎo)管置入已經(jīng)成為多數(shù)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心的常規(guī)辦法。盡管在中心靜脈導(dǎo)管的材料應(yīng)用、操作方式、護(hù)理技術(shù)等方面都取得了很大進(jìn)步，但是經(jīng)外周血管的中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)所伴發(fā)的各種導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率較高，已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一[1]。因此，對(duì)中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)進(jìn)行全程的干預(yù)來減少相關(guān)性感染就顯得尤為重要。

1 一般資料

我院2011年6月至2013年2月在重癥監(jiān)護(hù)中心（ICU）住院并實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管置入的患者156例，男103例，女53例，年齡39～92歲（平均59.3歲）。經(jīng)鎖骨下靜脈插管137例，頸內(nèi)靜脈15例，股靜脈插管4例。導(dǎo)管留置時(shí)間7d以內(nèi)57例，7～14d 79例，14d以上20例。

2 結(jié) 果

我們對(duì)拔出的導(dǎo)管常規(guī)行導(dǎo)管尖端血液細(xì)菌培養(yǎng)；對(duì)有發(fā)熱和血象增高的患者行周圍靜脈血和導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌培養(yǎng)；對(duì)導(dǎo)管入皮膚外口出現(xiàn)紅腫和分泌物的病例行涂片鏡檢加細(xì)菌培養(yǎng)。156例患者中出現(xiàn)導(dǎo)管出皮膚外口感染的19例，占，12.1%；導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)陽性的17例，占10.9%；外周血培養(yǎng)陽性5例，占3.2%。與導(dǎo)管感染相關(guān)性發(fā)熱及血象增高的6例，其中3例經(jīng)抗生素應(yīng)用后不能很好控制臨床癥狀，拔除了中心靜脈導(dǎo)管。未出現(xiàn)導(dǎo)管脫落、堵塞及空氣栓塞等并發(fā)癥。

3 全程干預(yù)措施

3.1 中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)前的干預(yù)措施

培訓(xùn)和固定專門的操作人員對(duì)減少導(dǎo)管相關(guān)性感染、改善患者的預(yù)后以及降低患者的醫(yī)療支出非常重要。嚴(yán)格按照制定的標(biāo)準(zhǔn)選拔和培訓(xùn)具體操作人員，所有相應(yīng)的操作均有經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員完成。同院方采購(gòu)部門溝通，選擇生物相容性好、理化性狀穩(wěn)定、彈性適中，內(nèi)徑/外徑比值較大、各大醫(yī)院使用較多的雙腔導(dǎo)管。并且固定品牌、型號(hào)，以求操作者更熟悉導(dǎo)管的特點(diǎn)，做到人員和器械有機(jī)結(jié)合，最大程度地減少穿刺次數(shù)和縮短操作時(shí)間，減少由此帶來的感染機(jī)會(huì)。強(qiáng)化監(jiān)護(hù)室的清潔、消毒、無菌操作的各項(xiàng)管理措施，降低環(huán)境感染的概率。

3.2 術(shù)中的干預(yù)措施

因鎖骨下靜脈穿刺感染機(jī)會(huì)低，成功率高，且方便護(hù)理操作，是我們首選的穿刺點(diǎn)，當(dāng)鎖骨下靜脈穿刺困難或者是不適合時(shí)，才選擇頸內(nèi)靜脈和腹股溝處的股靜脈為穿刺點(diǎn)。使用安爾碘或者洗必泰溶液進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒，對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染是非常重要。普遍采用一針皮下隧道鎖骨下靜脈置管（STOP）技術(shù)，且盡量延長(zhǎng)皮下隧道的長(zhǎng)度，如果2針內(nèi)沒有順利穿刺到位，則采用超聲引導(dǎo)的模式，防止盲目的反復(fù)穿刺增加并發(fā)癥發(fā)生率，也增加感染機(jī)會(huì)[2]。局部包扎使用紗布和貼膜各有優(yōu)缺點(diǎn)，因貼膜可直接觀察穿刺口，以便及時(shí)處理出血、滲液等容易導(dǎo)致感染的的情況，我們通常采用透氣性好，薄層，專用的聚氨基甲酸乙酯貼膜。

3.3 術(shù)后的干預(yù)措施

貼膜一般使用48h，穿刺隧道穩(wěn)定后，去除貼膜消毒穿刺口，更換為透氣性更好的無菌紗布覆蓋，也有學(xué)者建議使用浸潤(rùn)消毒液的紗布覆蓋[3]，以后每24h消毒穿刺口并更換紗布，?；靖鱾€(gè)環(huán)節(jié)均嚴(yán)格無菌操作，每次使用后用肝素鹽水封管防止血栓的形成。緊密觀察置管口處有無紅腫、膿性分泌物等，并注意患者的體溫變化的情況。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、血象增高或難以解釋的菌血癥癥狀，立即加做外周血細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，如抗生素不能及時(shí)控制臨床癥狀的則拔除導(dǎo)管。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)證明，一管多用是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素之一，減少在中心靜脈管上增加額外的裝置。一般不采用抗生素預(yù)防措施，除非有感染的臨床癥狀和其他的證據(jù)存在。有資料表明，導(dǎo)管留置時(shí)間同感染發(fā)生率成正比[4]，所以在不影響治療的前提下，盡量減少導(dǎo)管留置的時(shí)間。

4 小 結(jié)

中心靜脈插管技術(shù)越來越成為危重患者的有效治療手段，與此相關(guān)的血流感染仍舊是最常見的不良反應(yīng)。入住ICU的患者大多是合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，普遍接受了多種抗生素甚至免疫抑制劑為主的藥物治療，全身免疫功能降低，因此與CVC相關(guān)性的感染也是ICU內(nèi)導(dǎo)致院內(nèi)感染最常見的原因。對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的置入制定嚴(yán)格的操作流程，包括人員的培訓(xùn)，導(dǎo)管的選擇，環(huán)境的消毒，無菌操作技術(shù)，以及術(shù)后詳盡而全面的護(hù)理等全程的干預(yù)措施是降低ICU內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的有效有效途徑。

[1] Denis F,Claire DF,Olivier M.Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit[J].Critical Care,2010,14(2):212-220.

[2] 丁玉蘭,梁玉峰,高碧麗,等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,5(19):75.

[3] Timsit JF,Schwebel C,Bouadma L,et al.Chlorhexidineimpregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheterrelated infections in critically ill adults: a randomized controlled trial[J].JAMA,2009,301(12):1231-1241.

[4] 王宇.ICU中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素及預(yù)治對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(4):88-89.

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1671-8194（2013）26-0152-02

*通訊作者：E-mail： jiaodechao007@126.com