金清波 郭高林

（太原市人民醫(yī)院普外科，山西 太原 030001）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術并發(fā)癥的防治

金清波 郭高林

（太原市人民醫(yī)院普外科，山西 太原 030001）

目的 探討痔上黏膜環(huán)切術（PPH）術后常見并發(fā)癥及防治。方法 采用33cm痔上黏膜環(huán)形切除吻合器治療各期痔233例，其中Ⅱ度內(nèi)痔27例，Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔206例。結(jié)果 肛緣水腫197例，吻合口狹窄1例，吻合釘脫落不全2例，各期出血202例。結(jié)論 PPH術后有一定的并發(fā)癥，程度不同，與手術操作及適應證的掌握有一定的關系。

PPH手術；并發(fā)癥

臨床上痔表現(xiàn)為外痔、內(nèi)痔及混合痔，由于理解不同也決定了手術方法繁多[1]。應用吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）手術治療痔已有十年余，現(xiàn)在已經(jīng)成為痔手術的重要手段[2]。術后并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)在各種不同的文獻報道中，使術后并發(fā)癥的防治顯得尤為重要[3]。本組共完成233例PPH手術，經(jīng)過系統(tǒng)隨訪、回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

太原市人民醫(yī)院普外科2007年9月至2012年10月，共完成233例PPH手術，分為內(nèi)痔和混合痔，單純性外痔不在此中。

1.2 手術方法

采用一次性痔吻合器。麻醉方式選擇骶管內(nèi)麻醉。體位選擇折刀位或截石位。首先用手指擴肛，再用環(huán)形肛管擴肛器擴張肛管、直腸，取出內(nèi)栓（必要時用器械適度牽拉肛管環(huán)）。使用單荷包縫合法：在齒狀線上方約3cm處，3點位置進針，用“00”的普靈線在黏膜下層做一荷包縫合，9點處用7號絲線加縫一針，作為對稱牽拉線。女性患者特別注意直腸前壁的進針深度，防止將陰道后壁黏膜縫入。將吻合器完全張開，將其頭端放入荷包線上方，收緊荷包線結(jié)扎致吻合器連桿上，荷包線及牽引線分別從吻合器的側(cè)孔引出，適度牽拉荷包線及牽拉線，使黏膜拉入吻合器內(nèi)，同時收緊吻合器，女性患者檢查陰道后壁。打開保險后擊發(fā)吻合器，并保持30s，然后旋松吻合器，緩慢退出。檢查吻合口，對出血點用“000”或“0000”的薇蕎線縫扎止血，肛管直腸內(nèi)置環(huán)繞油紗條的膠管。

1.3 隨訪

所有病例在術后1周內(nèi)為住院觀察；術后1～6個月為隨訪期。隨訪方式：對手術后每例進行來院隨訪、復診或電話隨訪等方式。隨訪內(nèi)容：對各種并發(fā)癥及滿意度的調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥：下腹部痙攣性疼痛88例，肛緣水腫197例，吻合口狹窄1例，吻合釘脫落不全2例，各期出血202例，直腸陰道瘺0例，后腹膜氣腫0例。

2.2 滿意度調(diào)查：被調(diào)查者對本次手術后的綜合感受來評定，共分4級。非常滿意：71例，約30.5%；滿意：137例，約58.7%；一般：16例，約6.9%；不滿意：9例，3.9%。不滿意的主要原因有肛緣水腫、再發(fā)現(xiàn)出血、術后疼痛、排便困難及費用較高等。

3 體 會

3.1 下腹部痙攣性疼痛

多見于術中擊發(fā)吻合器瞬間，多與麻醉不充分，內(nèi)臟神經(jīng)張力過高在切除過程中腸壁肌肉受牽拉有關，個別與切除組織較多或荷包縫合較緊直接切除大部分腸壁肌肉而引起。個別患者疼痛較劇烈，部分是在手術中收緊吻合器切割擊發(fā)時出現(xiàn)。作者認為其發(fā)生機制可能與術中切割吻合器時擠壓牽拉及肛門懸吊過緊有關。多種文獻報道若患者術中出現(xiàn)下腹痛，再擊發(fā)吻合器過程中無須等待30s，可縮短下腹疼痛時間。我們采用腰麻后，未再有疼痛出現(xiàn)。

3.2 出血

3.2.1 近期出血

多發(fā)生于術后24～48h內(nèi)。常見原因多為術后未仔細檢查吻合口，吻合口有活動性出血所致。出血與否同荷包縫合有密切關系，從解剖關系上痔上方的直腸黏膜下有豐富的血管。而這一部分又恰是荷包縫合的部位，加上患者來就診時情況多為直腸黏膜炎癥水腫期，黏膜下血管叢脆性增加，荷包縫合后收緊牽拉時造成血管撕裂損傷。若操作時縫荷包位置較淺，緊在黏膜下，吻合時將體積較大的痔核一部分拉入吻合器套管中，可引起搏動出血。我們的經(jīng)驗是應該注意以下幾點：①術前需除外出凝血功能障礙者，如肝臟疾患、門脈高壓、血液病等。②荷包縫合位置要適當深些，要求靠近肌層，并且注意荷包縫線的密度，否則易引起吻合釘腳間的組織厚度不均而造成出血。③吻合器擊發(fā)后應保持30s左右。④取出吻合器時切忌粗暴，防止吻合口的撕脫。⑤取出吻合器后必須通過肛鏡縫扎器或肛管擴張器檢查吻合口，若有出血，則用可吸收線縫扎止血。⑥手術結(jié)束前，可將纏有適量油紗條的24＃膠管放到吻合口處，可起到壓迫止血的作用；同時還可觀察出血量及利于排氣等，術后24～36h內(nèi)取出。

3.2.2 遠期出血

指術后3d后的出血。多見于術后吻合釘不能如期脫落，術前有單枚肥大的肛墊和合并有外痔者，為提高滿意度、減小皮贅而同期手術切除的患者。我們的體會是：①術中縫扎止血的線盡可能使用可吸收線，若用絲線有可能致縫合處的吻合釘脫落困難而出現(xiàn)出血。②術后近期的排便，盡可能保持通暢，可使用開塞露或緩瀉劑，避免干、硬糞便對吻合口的損傷。③對于術前有單枚肥大的肛墊和合并有外痔者，術中可輔助外剝內(nèi)扎，雖增加了患者術后的疼痛，但對防止術后出血、減小皮贅、提高患者滿意度大有裨益。

3.3 術后肛緣水腫

多發(fā)生于術后第2天，整個肛緣部位或局部發(fā)生水腫。主要是因手術完成后，局部循環(huán)改變，靜脈回流受阻所致。另一方面可能是手術結(jié)束后放置在肛管內(nèi)的膠管上纏繞的油紗條過多，雖增加了壓迫止血作用，同時也增大了靜脈回流的阻力。我們的防治辦法是：①放置膠管時注意纏繞的油紗條厚度，適度為佳，應綜合考慮患者的具體情況及所用膠管材料，這與術者的經(jīng)驗有關。②術后24～36h內(nèi)及時取出放入肛門內(nèi)的膠管。③術后24h即可使用紅外線局部理療，以改善局部血運，減輕水腫。④術后3d后和（或）第一次排大便后，即可開始用中草藥薰洗治療或高錳酸鉀液坐浴。

3.4 術后疼痛及感染

術后頑固性的疼痛多提示存在局部感染，而術后20d以后的排便時的疼痛，多提示吻合釘脫落不完全。我們在臨床實踐中采用術前清潔灌腸，術日及術后2d連續(xù)使用廣譜抗生素；術后及排便后換藥，采用“濕潤燒傷膏”紗條填塞，中草藥薰洗治療，可有效止痛、抗炎、減少滲出，未發(fā)現(xiàn)有術后感染。開展PPH早期有2例術后20～45d出現(xiàn)排便時疼痛，后經(jīng)確認是吻合釘未完全脫落所致，在肛鏡下取出后癥狀消失，推測是使用絲線縫扎止血引起。

3.5 吻合口狹窄

主要表現(xiàn)為排便困難。肛門指診時吻合口處可捫及明顯的狹窄環(huán)，僅能通過一指。本組病例僅有1例發(fā)生吻合口狹窄，原因不明，患者并非瘢痕體質(zhì)，也無既往痔瘡手術史，經(jīng)連續(xù)指診擴肛后即完全松解。有報道嚴重者需采用水囊擴張法或在麻醉下手術治療。

3.6 直腸陰道瘺

系PPH手術最嚴重的并發(fā)癥之一。僅見于女性病例，屬于個案報道，臨床并不多見。表現(xiàn)為術后陰道內(nèi)有糞便和（或）腸道分泌物流出。形成的主要原因是在PPH術中，荷包縫合過深，吻合時致陰道黏膜損傷。重在預防，預防須嚴格控制荷包縫線深度于黏膜下層，防止深入肌層，貫穿陰道壁引起直腸陰道瘺，所以女性患者在荷包縫合時及吻合器擊發(fā)前，應檢查陰道后壁黏膜。一旦確診直腸陰道瘺則需手術治療。

3.7 后腹膜氣腫[4]

表現(xiàn)為術后頑固性的腰背部酸脹、困痛。形成原因可能是部分切除過深，而非僅僅黏膜及黏膜下層，致直腸上有小的穿孔。提示我們在術中荷包縫線宜在黏膜下，進針不可過深或深淺不一，荷包縫合線應盡量保持在同一水平面上，以保證切除組織的寬度相對均衡，可防止釘合不牢或漏釘或過早脫釘；避免直腸穿孔。可行攝片以確診，對于此類患者穿孔多小，給予對癥支持治療可自行愈合。

3.8 吻合釘脫落不完全

吻合釘大約在1周左右脫落，可能會出現(xiàn)出血，所以PPH的患者最好1周后出院。而吻合釘脫落不完則表現(xiàn)為排便時有針刺樣疼痛和（或）大便表面帶有少量鮮血。多發(fā)生于術后10d以后，本組病例有2例，在肛鏡下取出殘留的吻合釘后癥狀消失，推測是使用絲線縫扎止血引起。

總之，PPH術作為一種新的手術，已在國內(nèi)廣泛應用，且被大量實踐證明是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術；但作為一種手術，也同樣有它的并發(fā)癥。臨床工作中，應熟練掌握它的手術操作流程及注意事項，嚴格掌握手術適應證及禁忌證，預防及減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本組病例尚少，有待進一步總結(jié)。

[1] 楊新慶,劉學東,盧聲奇.痔的現(xiàn)代概念及診治現(xiàn)狀[J].中國實用外科雜志,2001,21(1):32.

[2] 姚禮慶,鐘蕓詩,孫益紅,等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療重度痔瘡的3年療效評價[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(2):120-122.

[3] 姚禮慶,鐘蕓詩.吻合器痔上黏膜釘合術并發(fā)癥的原因及對策[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):222-224.

[4] 姚禮慶,鐘蕓詩.吻合器痔上黏膜釘合術[J].中華外科雜志,2005,43(23):1497-1499.

[5] 喻德洪,楊新慶,黃莚庭.重新認識提高痔的診治水平[J].中華外科雜志,2000,38(12):890-891.

R657.1+8

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1671-8194（2013）26-0113-02