張宇清

2010年中國(guó)高血壓防治指南指出，高血壓是一種“心血管綜合征”。特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施，應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。這其中的重要理念即提示高血壓治療的重點(diǎn)已經(jīng)開始發(fā)生轉(zhuǎn)移。而提出此理念的重要理論基礎(chǔ)與包括我國(guó)的FEVER研究在內(nèi)的一系列影響深遠(yuǎn)的大規(guī)模抗高血壓臨床試驗(yàn)的結(jié)果有密切關(guān)系。

1 FEVER研究及亞組分析簡(jiǎn)介

FEVER研究是一項(xiàng)的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共入選中國(guó)受試者9711例。所有患者均合并一項(xiàng)或以上的心血管危險(xiǎn)因素或心血管病史。其結(jié)果顯示，與小劑量氫氯噻嗪+安慰劑治療（普通降壓治療）相比，小劑量氫氯噻嗪聯(lián)合小劑量非洛地平治療（強(qiáng)化降壓治療）顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（25%～35%），兩組受試者的平均收縮壓分別降至142 mmHg（1mmHg=0.133kPa）和 138 mmHg。

此后進(jìn)行的一項(xiàng)FEVER研究亞組分析根據(jù)性別、收縮壓水平、年齡、吸煙狀態(tài)、血清總膽固醇水平、是否合并左心室肥厚、單純收縮期高血壓和糖尿病，有無(wú)心血管病史將FEVER研究中的受試者進(jìn)行分組。研究主要終點(diǎn)為首次腦卒中發(fā)生的時(shí)間，次要終點(diǎn)為首次心血管事件、心臟事件、全因死亡、心血管病死亡發(fā)生的時(shí)間。研究 結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組和普通降壓組受試者的平均收縮壓分別 ＜140 mmHg和 ＞140 mmHg。在強(qiáng)化降壓治療組中，對(duì)于低?；颊撸o(wú)合并癥），腦卒中事件風(fēng)險(xiǎn)顯著下降39%。此外，心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低（29%～47%，P=0.02或＜0.001）。平均隨訪40個(gè)月間，在每100例無(wú)合并癥、老年或Ⅰ級(jí)高血壓患者中，平均收縮壓下降4 mmHg即能依次防止1.6、1.1和3.8例腦卒中事件，以及2.1、1.6和5.2例心血管事件發(fā)生。相反，對(duì)于那些高危患者（合并心血管疾病或糖尿?。?，雖然強(qiáng)化降壓仍顯示獲益，但獲益程度遠(yuǎn)低于低危人群，腦卒中僅降低16%。

2 FEVER研究的啟示

FEVER研究第一次在國(guó)際上證明收縮壓降低至138 mmHg比更高的血壓控制患者明顯獲益。這項(xiàng)研究的主要結(jié)果直接影響到包括我國(guó)在內(nèi)的國(guó)際上一系列高血壓防治指南策略的制定。

同時(shí)，與國(guó)際上近期完成的一系列抗高血壓治療研究一致，F(xiàn)EVER研究顯示低危的患者的治療獲益更大，而高?；颊攉@益較小，提示著高血壓治療中的“天花板效應(yīng)”，即對(duì)于處于心血管事件鏈末端的那些高?；颊叩慕祲褐委煫@益相對(duì)較小，特別強(qiáng)調(diào)高血壓的治療應(yīng)及早開始，而合并靶器官損害的人群是干預(yù)重點(diǎn)。

3 我國(guó)高血壓防治干預(yù)策略轉(zhuǎn)型的必要性

在高血壓防治策略中我們既往一直重視的是高危人群，即對(duì)那些有并發(fā)癥的患者進(jìn)行包括控制血壓在內(nèi)的全面的危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)，這些患者往往是目前醫(yī)院高血壓病房或中心管理的人群，對(duì)于相對(duì)低危的患者重視程度和干預(yù)力度都非常有限，導(dǎo)致這些患者病情進(jìn)展，進(jìn)入到高危狀態(tài)。而未能有效地早期積極干預(yù)高血壓患者也直接導(dǎo)致我國(guó)高血壓主要并發(fā)癥即腦卒中和心肌梗死等的發(fā)病率持高不下，社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)持續(xù)加重。

為了扭轉(zhuǎn)這一不利局面，加強(qiáng)對(duì)于高血壓早期低?；颊叩臋z出和干預(yù)策略顯得尤為重要，應(yīng)盡可能創(chuàng)造條件，更加重視“低?！被颊叩臐撛诘陌衅鞴贀p害檢出、積極有效干預(yù)和全面危險(xiǎn)因素管理。其中的重點(diǎn)內(nèi)容主要涉及非常專業(yè)化的操作，非一般社區(qū)醫(yī)院所能為。因此也非常需要整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，強(qiáng)化疾病管理體系，加強(qiáng)高血壓?？脐?duì)伍建設(shè)，由目前僅重視高危人群的策略，轉(zhuǎn)變到重視潛在高危人群的策略，進(jìn)而有效提高慢性非傳染性疾病的防控水平?，F(xiàn)階段，可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，適應(yīng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的時(shí)代要求，以大醫(yī)院為骨干，與社區(qū)相結(jié)合，建立新型的高血壓中心，即高血壓及血管性疾病的研究、治療、預(yù)防及繼續(xù)教育的綜合體，涉及到社區(qū)、門診、病房患者的管理，同時(shí)包括臨床、基礎(chǔ)和流行病學(xué)研究。以高血壓為切入點(diǎn)，全面進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)，從而降低我國(guó)慢性非傳染性疾病的發(fā)病負(fù)擔(dān)。