盧秋蓓綜述，王勝煌審校

心率減速力檢測(cè)及其對(duì)心肌梗死后患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警價(jià)值

盧秋蓓綜述，王勝煌審校

心率減速力（Deceleration capacity of rate，DC）和連續(xù)心率減速力（Heart Rate deceleration runs，DRs）是近年來(lái)提出的定量測(cè)定自主神經(jīng)功能的新技術(shù)，而急性心肌梗死后致命性心律失常如心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等與患者的自主神經(jīng)功能失衡密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究已證實(shí) DC和 DRs能獨(dú)立對(duì)心肌梗死后患者猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)就 DC和 DRs在這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展作一綜述。

心肌梗死；迷走神經(jīng)；預(yù)警；心率減速力

流行病學(xué)資料顯示，急性心肌梗死后患者是發(fā)生猝死的高危人群。目前，有多種檢查方法和預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)心肌梗死后患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性治療，以期提高心肌梗死后的生存率。心肌梗死后患者往往存在不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂，研究表明自主神經(jīng)功能的紊亂與多種惡性心律失常密切相關(guān)。自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙向調(diào)節(jié)，既往普遍認(rèn)為猝死的發(fā)生是由于交感神經(jīng)的興奮性增高，而目前的研究卻傾向于認(rèn)為迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用下降更為重要。目前用于對(duì)心肌梗死危險(xiǎn)預(yù)警的指標(biāo)如心率變異性、竇性心率震蕩等多是對(duì)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)作用的綜合評(píng)價(jià)，這些指標(biāo)所提供的危險(xiǎn)分層必然存在很大的局限性。而單獨(dú)評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)能更準(zhǔn)確地對(duì)心肌梗死后患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

心率減速力（Deceleration capacity of rate，DC）和連續(xù)性心率減速力（Heart Rate deceleration runs，DRs）是由Georg Schmidt等學(xué)者分別于 2006 年和 2012 年提出的能單 獨(dú)定 量 測(cè) 定 體內(nèi) 迷走 神經(jīng) 功 能 的 指標(biāo)[1,2]。 心 率減 速力和連續(xù)心率減速力的提出，對(duì)心肌梗死后患者猝死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警有極其重要的臨床意義。

1 心率減速力與連續(xù)心率減速力的檢測(cè)原理及相互關(guān)系

1.1 心率減速力的檢測(cè)原理

自主神經(jīng)對(duì)心率和心肌不應(yīng)期的調(diào)節(jié)細(xì)微而迅速，這種細(xì) 微 調(diào) 節(jié)體現(xiàn)在每一個(gè)心 動(dòng) 周 期[3]。Holter 記錄的心電信息中，相鄰兩個(gè)心動(dòng)周期，若后一周期較前一周期延長(zhǎng)，則認(rèn)為發(fā)生了心率減速，即迷走神經(jīng)對(duì)心率起到了負(fù)性調(diào)節(jié)的作用。DC的檢測(cè)就是通過(guò)位相整序信號(hào)平均技術(shù)（PRSA）對(duì)這些調(diào)節(jié)痕跡進(jìn)行提取與檢測(cè)。PRSA 對(duì)信號(hào)的處理技術(shù)能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率的直接調(diào)節(jié)作用，因此 DC的測(cè)定能定量分析迷走神經(jīng)的作用。

1.2 連續(xù)心率減速力的檢測(cè)原理

DRs 是指 Holter 記錄的心電信息中，連續(xù)出現(xiàn) RR 間期逐搏延長(zhǎng)的現(xiàn)象，它反映了迷走神經(jīng)對(duì)竇性心律在短時(shí)間 內(nèi)負(fù) 性頻 率 的 調(diào) 節(jié) 結(jié) 果[4]。 連續(xù) 1～10 個(gè)心 動(dòng)周 期存 在心率減速時(shí)分別記錄為 DR1～DR10，即發(fā)生一個(gè)心動(dòng)周期減速記錄為 DR1，連續(xù)兩個(gè)心動(dòng)周期減速記錄為 DR2，依此類推直至 DR10。DRs的結(jié)果用相對(duì)值來(lái)表示，實(shí)驗(yàn)證明，DR2、DR4、DR8 有獨(dú)立預(yù)警死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力，以DR4相對(duì)值為分割點(diǎn)，DR4相對(duì)值低的患者為高危，反之，DR2、DR4、DR8 相對(duì)值均正常的為低危，DR4 相對(duì)值正常而 DR2或DR8相對(duì)值低于正常則為中?；颊撸思?CART 導(dǎo)出的二元決策[2]。

1.3 心率減速力與連續(xù)心率減速力的相互關(guān)系

DRs是在 DC 的基礎(chǔ)上提出的，它們反映的心率的生理性調(diào)節(jié)過(guò)程十分相似，只是從不同的側(cè)面反應(yīng)了迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力，有互補(bǔ)作用。它們之間的區(qū)別是，DC顯示的是心率在單個(gè)心動(dòng)周期減速的平均強(qiáng)度，而DRs則反映了多個(gè)心動(dòng)周期發(fā)生連續(xù)減速的現(xiàn)象，是竇性心律在短時(shí)間內(nèi)受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的具體表現(xiàn)[4]。

2 臨床上檢測(cè)心率減速力與連續(xù)心率減速力的方法

臨床上檢測(cè) DC 和 DRs的方法簡(jiǎn)便易行，患者只需行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，然后采集患者 24 h 的心電圖數(shù)據(jù)，經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析即可得出 DC和 DRs值。目前，已有部分Holter 生產(chǎn)廠家將該檢測(cè)功能編入其常規(guī)數(shù)據(jù)分析中。

3 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

Bauer 等[1]在 2006 年首次提出 DC 的概念并報(bào)道了心率減速力在臨床的應(yīng)用結(jié)果。他們這項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果為，隨訪期間生存者的 DC 值均值為 5.3～5.9 ms，隨訪期死亡患者的 DC 值均值在 2.8～3.4 ms。根據(jù) DC 值 將患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層：①高危，DC 值≤ 2.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)張力過(guò)于低下，需對(duì)此類患者密切關(guān)注并采取相應(yīng)的臨床預(yù)防措施；②中危，DC 值為 2.6～4.5 ms，患者迷走神經(jīng)張力較低；③低危，DC 值＞ 4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)功能較好。該項(xiàng)研究尚將DC與左室射血分?jǐn)?shù)和心率變異性時(shí)域指標(biāo) 24 h 全部正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）預(yù)警能力進(jìn)行了對(duì)比，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，DC的預(yù)警能力優(yōu)于左室射血分?jǐn)?shù)和常規(guī)的心率變異性檢測(cè)。

研究發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)時(shí)，DC增強(qiáng)，心率減慢[5]。另有報(bào) 道 稱，對(duì)于初發(fā) ST 段抬高型 心 肌 梗 死患者，DC 值受年齡、性別和是否患高血壓病的影響；DC 值與左室射血分?jǐn)?shù)值無(wú)明顯相關(guān)性，而與平均心率、所有的心率變異性參數(shù)以及心率震蕩斜率顯著相關(guān)，心率較快且震蕩斜率較低的患者 DC 值也低[6]。

Bauer 等[7]在對(duì) 2 534 例 心肌梗 死 患者的 跟 蹤隨訪 中發(fā)現(xiàn)，在左室射血分?jǐn)?shù)正常的心肌梗死后患者中，嚴(yán)重自主神經(jīng)功能受損（定義為 DC 值≤ 4.5 ms 及心率震蕩中震蕩斜率≤ 2.5 ms/RR，震蕩初始≥ 0%）者猝死風(fēng)險(xiǎn)高，即聯(lián)合應(yīng)用DC和心率震蕩相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)自主神經(jīng)功能，可進(jìn)一步提高猝死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的精確性。

另外一項(xiàng)最新研究結(jié)果表明，對(duì)于急性心肌梗死后患者，DC 值降低對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度高且獨(dú)立[8]。

2012 年，Guzik 等[2]提 出 DRs 的 概 念， 通 過(guò) 研 究 組（心肌梗死后患者 1 455 例 ）DRs 值的相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)不同 DRs的相對(duì)值與患者的總死亡率均明顯相關(guān)，且DR4相關(guān)性最明顯，提出根據(jù) DRs進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的流程圖。該研究還通過(guò)驗(yàn)證組（946 例心肌梗死后患者）對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，通過(guò)對(duì)驗(yàn)證組病例的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨訪期的實(shí)際死亡率與DR預(yù)警結(jié)果完全一致。

3.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

DC的概念由北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻教授引入國(guó)內(nèi)。目前，國(guó)內(nèi)已有部分學(xué)者相繼對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)研究。2012年，DRs的概念再次由郭繼鴻教授引入國(guó)內(nèi)，并在一項(xiàng)臨床對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死 1個(gè)月內(nèi)及 3個(gè)月以上與正常對(duì)照組 DRs 值比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。

有學(xué)者對(duì)急性心肌梗死和非急性心肌梗死患者的DC值進(jìn)行的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者的 DC值明顯低于非急性心肌梗死患者，即急性心肌梗死患者的迷走神經(jīng)功能受損，對(duì)心臟的保護(hù)功能下降[10]。在另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者DC和心率變異性值同時(shí)降低，且 DC值與心率變異性的時(shí)域指標(biāo)和震蕩斜率呈顯著相關(guān)[11]。

不同類型冠心病患者其 DC 值也有差異，有研究發(fā)現(xiàn)[12]不同類型冠心病患者的 DC值呈如下關(guān)系：急性心肌梗死＜不穩(wěn)定性心絞痛＜穩(wěn)定性心絞痛。這說(shuō)明 DC值可以直接反應(yīng)冠心病患者病情的嚴(yán)重程度。此外，急性心肌梗死患者 DC 值越低其預(yù)后越差[13]。

孫 海 燕 等[14]在 研 究 DC 對(duì) 惡 性 心 律 失 常 性 心 臟 猝 死的預(yù)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，DC值的降低與惡性心律失常及心臟性猝死之間有良好的吻合關(guān)系，提出DC技術(shù)對(duì)于臨床惡性心律失常心臟猝死有一定的預(yù)警價(jià)值。

楊 曉 云 等[15]在 研 究 急 性 冠 脈 綜 合 征 患 者 的 DC 與 心率變異性之間的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征患者的DC值明顯低于穩(wěn)定型心絞痛患者和正常對(duì)照者，且急性冠脈綜合征患者的 DC 值與心率變異性時(shí)域指標(biāo) SDNN、正常相鄰心動(dòng)周期差值的均方的平方根（RMSSD）值及頻域指標(biāo)（低頻成分、高頻成分）呈明顯正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)和DC值與迷走神經(jīng)活性密切相關(guān)。

綜上所述，國(guó)內(nèi)目前對(duì) DC的研究結(jié)果基本與國(guó)外研究結(jié)果相符合，均認(rèn)為DC值能單獨(dú)進(jìn)行猝死風(fēng)險(xiǎn)分層，與其他指標(biāo)（參見下文）結(jié)合更佳，DC的測(cè)定有較強(qiáng)的臨床實(shí)用價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)對(duì) DRs的研究仍甚少，值得進(jìn)一步探索。

4 心率減速力、連續(xù)心率減速力與其他主要預(yù)警指標(biāo)的比較

4.1 臨床廣泛應(yīng)用的預(yù)警指標(biāo)

目前廣泛應(yīng)用于臨床的心肌梗死后患者危險(xiǎn)分層指標(biāo)主要包括左心室射血分?jǐn)?shù)、心率變異性、心率震蕩、壓力感受器敏感性等。

國(guó)外的大型隨機(jī)試驗(yàn)研究表明，左心室射血分?jǐn)?shù)的受損程度可被廣泛地用于預(yù)測(cè)死亡的風(fēng)險(xiǎn)[16]，然而，隨著現(xiàn)代治療的進(jìn)展，許多急性心肌梗死患者經(jīng)過(guò)血運(yùn)重建后，死亡的患者大多數(shù)左室射血分?jǐn)?shù)處于正常水平。也就是說(shuō)，經(jīng)過(guò)左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的患者，有相當(dāng)大一部分左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者處于高風(fēng)險(xiǎn)水平而被臨床遺漏，說(shuō)明左室射血分?jǐn)?shù)尚不能進(jìn)行獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

傳統(tǒng)的心率變異性分析在預(yù)測(cè)心肌梗死后風(fēng)險(xiǎn)的能力曾被廣泛認(rèn)可，但卻在臨床應(yīng)用上有一定的限制。其一，心率變異性的某些時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)所代表的生理意義并不十分明確；其二，隨著β受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用，心率變異性的指標(biāo)所代表的預(yù)后信息被弱化。此外，糖尿病、高血壓等均可影響心率變異性，這也減弱了心率變異性的預(yù)測(cè)精度[17]。同樣的，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究表明，糖尿病、高血壓也能影響 DC值，故這一點(diǎn)并不能作為DC優(yōu)于心率變異性的依據(jù)。

國(guó)內(nèi)外研究均表明，心率震蕩的兩個(gè)參數(shù)震蕩初始和震蕩斜率對(duì)心肌梗死患者的預(yù)測(cè)作用穩(wěn)定，其中震蕩斜率預(yù)測(cè)能力較震蕩初始更強(qiáng)，但其原因尚不明確。然而，作為必須條件，竇性心率震蕩的檢測(cè)需要存在單發(fā)的室性早搏，這在一定程度上限制了竇性心率震蕩的應(yīng)用。2006 年，Bauer 等[1]在 實(shí) 驗(yàn)中 并未 將 DC 與竇 性心 率 震蕩 以及 壓 力感受器敏感性的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行對(duì)比。但是可明確的是，大多數(shù)反映自主神經(jīng)功能的指標(biāo)檢測(cè)的是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的混合作用，有一定的局限性。

4.2 心率減速力和連續(xù)心率減速力的優(yōu)越性

DC 和 DRs技術(shù)是定量評(píng)估患者迷走神經(jīng)功能的新技術(shù)，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，其優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：① DC 和 DRs 的檢測(cè)方便，患者只需要進(jìn)行一項(xiàng) Holter 檢測(cè)，無(wú)需其他額外檢測(cè)，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；② DC與 DRs的檢測(cè)為無(wú)創(chuàng)性檢查，且有專用軟件分析其結(jié)果，無(wú)需耗費(fèi)巨大的人力、物力；③ DC 和 DRs能單獨(dú)定量測(cè)定迷走神經(jīng)功能，且兩者之間能互補(bǔ)；④大型試驗(yàn)證明，基于 DC 與 DRs的風(fēng)險(xiǎn)分層，其精確程度明顯優(yōu)于心率變異性、左室射血分?jǐn)?shù)及兩者的聯(lián)合；⑤結(jié)合DC與左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行預(yù)警更準(zhǔn)確，當(dāng)在左室射血分?jǐn)?shù)降低的基礎(chǔ)上增加DC降低的標(biāo)準(zhǔn)，其判定出的高危者數(shù)量幾乎增加了一倍而真陽(yáng)性值（陽(yáng)性預(yù)測(cè)精度）幾乎不受影響，對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)功能正常但卻處于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，利用DC值能將其識(shí)別，從而彌補(bǔ)了左室射血分?jǐn)?shù)的預(yù)警缺陷；⑥ DC與 DRs有雙向預(yù)警功能，也就是說(shuō)，其不但能識(shí)別高?；颊?，也能準(zhǔn)確認(rèn)定那些沒(méi)有必要進(jìn)行嚴(yán)格遠(yuǎn)期干預(yù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)而大大減少在疾病監(jiān)控和預(yù)防方面的投入。另外，根據(jù) DRs所確定的預(yù)警流程簡(jiǎn)單清晰，危險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)易懂、易記，在臨床上更具可操作性。

5 心率減速力與連續(xù)心率減速力研究存在的缺陷和應(yīng)用盲點(diǎn)

Bauer 等[1]在 對(duì) DC 的 隊(duì) 列 研 究 中 ， 所 有 的 入 選 患者年齡都限制在 75歲以內(nèi)，因此其研究結(jié)果不能直接外推至年齡更大的患者。此外，在該研究中，DC的預(yù)警結(jié)果僅與左室射血分?jǐn)?shù)和 SDNN 進(jìn)行了對(duì)比，而未與諸如竇性心率震蕩等重要指標(biāo)對(duì)比。而國(guó)內(nèi)的研究中，病例數(shù)都較少，進(jìn)一步分組對(duì)比分析困難。目前尚需要更多的驗(yàn)證資料和更深入的研究來(lái)進(jìn)一步確定DC和 DRs的臨床意義。另外，用以記錄動(dòng)態(tài)心電圖和分析的儀器的不同是否影響 DC或 DRs值的測(cè)定仍需要進(jìn)一步探討。

同時(shí)，從國(guó)內(nèi)外對(duì) DC 和 DRs的各項(xiàng)研究中不難看出，DC 和DRs的測(cè)定均是基于受檢者為竇性節(jié)律的前提條件下，故對(duì)于那些有明顯心律失?；蛘咝姆款潉?dòng)等患者，該檢測(cè)技術(shù)尚不能應(yīng)用。然而此類患者在臨床上并不少見，如何來(lái)定量測(cè)定此類患者迷走神經(jīng)功能仍需要進(jìn)一步的研究，且具有重大意義。

6 心率減速力和連續(xù)心率減速力的臨床意義及展望

研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者均存在不同程度的迷走神經(jīng)功能降低[18,19]，從而導(dǎo) 致 對(duì) 心 臟的保護(hù)作用下降，猝死風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。DC 和 DRs可以直接反映迷走神經(jīng)功能，對(duì)冠心病患者的危險(xiǎn)分層有著重要的臨床意義。同時(shí)，這兩個(gè)指標(biāo)不僅對(duì)冠心病患者危險(xiǎn)分層有意義，對(duì)于多種心血管疾病患者都能直接量化 其 迷走神經(jīng)活性[20,21]，從而對(duì) 猝死高危患者進(jìn)行早期干預(yù)，降低死亡率。隨著對(duì)于DC和DRs研究的深入，在未來(lái)可能作為一項(xiàng)常規(guī)檢查而廣泛應(yīng)用于臨床。

DC 和 DRs技術(shù)的提出使自主神經(jīng)功能的檢測(cè)有了突破性的進(jìn)展，基于 DC 和 DRs的諸多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于心肌梗死后患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度必將大幅提高，它們作為廉價(jià)且簡(jiǎn)單易行的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，用以雙向識(shí)別心肌梗死后猝死的高危和低?；颊撸坏茉缙诎l(fā)現(xiàn)和干預(yù)高?；颊?，提高其生存率，還能進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療資源的合理使用，有很好的臨床和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，值得進(jìn)一步研究和臨床推廣。

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2013-08-19）

（助理編輯：許菁）

315211 浙江省寧波市，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（盧秋蓓 ）；寧波市第一醫(yī)院 心內(nèi)科（王勝煌 ）

盧秋蓓 碩士研究生 主要從事電生理研究 Emali：luqiubei@163.com 通訊作者：王勝煌 Email：13605746913@163.com

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1000-3614（2013）06-0472-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.020