吳 鵬，劉培俊，王 敏

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院放射科，湖南 衡陽(yáng) 421002）

小腦囊性腫瘤可以起源于小腦本身，也可以由其它部位轉(zhuǎn)移而來(lái)。小腦腫瘤的囊性是小腦腫瘤的囊變所致，并非少見(jiàn)。本文通過(guò)對(duì)收集的35例不同性質(zhì)的小腦囊性腫瘤的發(fā)病年齡、部位以及MRI表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析、比較、歸納總結(jié)，以期進(jìn)一步提高對(duì)其診斷與鑒別診斷的能力。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本組35例小腦囊性腫瘤，男17例，女18例，年齡4～68歲，中位年齡32.5歲。主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐、小腦共濟(jì)失調(diào)、視力模糊等。

1.2 檢查方法

使用Signa Excite 0.35T磁共振成像儀，35例均行平掃和增強(qiáng)掃描。采用SE序列獲取橫軸位、冠狀位、矢狀位T1WI、T2WI及矢狀位水抑制成像（T2FLAIR），層厚 4 mm，層距1 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器靜脈注射釓噴替酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為 0.1 mmol/kg，流速為 2.0 mL/s，注射完后行與平掃T1WI相同參數(shù)的橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描，獲得三維圖像。

2 結(jié)果

本組35例小腦囊性腫瘤包括4類病種，分別為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤12例、血管母細(xì)胞瘤11例、髓母細(xì)胞瘤5例、轉(zhuǎn)移瘤7例。各類腫瘤在性別上無(wú)明顯差異。

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤12例中，9例位于小腦半球，3例位于小腦蚓部，發(fā)生在4～19歲年齡段。囊壁上出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)（圖1）6例，囊腫型2例，腫塊內(nèi)發(fā)生囊變4例。MRI平掃：囊性部分呈T1WI低、T2WI高信號(hào)，T2FLAIR呈高信號(hào)，實(shí)性部分（包括壁結(jié)節(jié)[1]）呈T1WI略低-等信號(hào)、T2WI高信號(hào)，腫瘤周圍見(jiàn)水腫者10例，無(wú)明顯水腫者2例。Gd-DTPA增強(qiáng)腫瘤實(shí)性部分及壁結(jié)節(jié)呈輕-中度強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化（輕度）者3例。出現(xiàn)不同程度的幕上腦積水，以發(fā)生在小腦蚓部者明顯。

血管母細(xì)胞瘤11例出現(xiàn)于20～45歲年齡段，均發(fā)生于小腦半球。單發(fā)者10例（囊內(nèi)出現(xiàn)邊緣光整的結(jié)節(jié)7例，單純囊腫型3例）（圖2），1例見(jiàn)2個(gè)病灶 （左側(cè)者為大囊小結(jié)節(jié)[2]型，右側(cè)者病灶較小為實(shí)性）。MRI平掃囊性部分見(jiàn)T1WI低、T2WI高信號(hào)及T2FLAIR高信號(hào)，MRI增強(qiáng)見(jiàn)囊腫、囊壁不強(qiáng)化；壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭圆糠殖蔜1WI、T2WI等信號(hào)及T2FLAIR高信號(hào)，且表現(xiàn)為顯著均勻強(qiáng)化。瘤周水腫不明顯，8例見(jiàn)梗阻性腦積水。

髓母細(xì)胞瘤5例中，3例位于小腦蚓部 （圖3），見(jiàn)于13歲以下兒童；2例位于小腦左側(cè)半球，見(jiàn)于30、35歲成人。全部病例病灶單發(fā)，出現(xiàn)不同程度的不規(guī)則壞死、囊變。MRI平掃：病灶T1WI呈略低或等信號(hào)及囊樣更低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)；增強(qiáng)掃描病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊性部分未見(jiàn)強(qiáng)化。病灶周圍可見(jiàn)水腫者4例，無(wú)明顯水腫者1例。小腦蚓部者3例，見(jiàn)四腦室明顯受壓變窄、呈新月形或弧線狀腦脊液樣信號(hào)，出現(xiàn)嚴(yán)重的幕上腦積水。

轉(zhuǎn)移瘤7例，男4例、女3例，年齡40～68歲。多數(shù)病灶位于小腦表淺部。多發(fā)者2例，直徑在0.6～1.8 cm間，單發(fā)者5例，直徑3.0～4.0 cm。多發(fā)病例中各有一個(gè)較大病灶及5例單發(fā)者病灶內(nèi)見(jiàn)程度不一的囊變、壞死。MRI平掃：病灶T1WI呈中央低信號(hào)、周邊略低或等信號(hào)影，T2WI為高信號(hào)。MRI增強(qiáng)7例囊變病灶呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，其中囊壁均勻 （厚薄一致）、光滑者2例，囊壁不均勻、不光滑者（圖4）4例，明顯壁結(jié)節(jié)[1]形成者1例。病灶周圍見(jiàn)輕度水腫者4例，無(wú)水腫者3例。

3 討論

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤是以腫瘤細(xì)胞兩端突起為細(xì)長(zhǎng)的毛發(fā)樣膠質(zhì)纖維而命名[1]，屬膠質(zhì)類腫瘤。兒童多見(jiàn)[3]，發(fā)病高峰常在10歲左右，很少超過(guò)20歲。發(fā)生于小腦者約占顱內(nèi)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的1/3左右，多位于小腦半球。易發(fā)生囊變，故有學(xué)者稱之為囊狀星形細(xì)胞瘤。MRI表現(xiàn)為囊型、實(shí)性為主的囊型（“瘤內(nèi)囊”）及大囊小結(jié)節(jié)型（“囊內(nèi)瘤”）3 種形態(tài)[2，4]，后二者稱為囊實(shí)性。腫塊境界清楚，平掃T1WI呈低信號(hào)的囊性腫瘤（實(shí)質(zhì)部分與壁結(jié)節(jié)為均勻或不均勻的等信號(hào)），T2WI為較均勻的高信號(hào)影。增強(qiáng)可顯示輕到中度強(qiáng)化的腫瘤實(shí)質(zhì)部分（包括壁結(jié)節(jié)[1]），囊壁可輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化。瘤周水腫不明顯。腫瘤大者擠壓四腦室出現(xiàn)幕上梗阻性腦積水。小腦的囊性星形細(xì)胞瘤主要應(yīng)與小腦的血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤鑒別，發(fā)生于蚓部者還應(yīng)與髓母細(xì)胞瘤鑒別。

血管母細(xì)胞瘤又稱血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，起自血管周圍的間葉組織細(xì)胞。多見(jiàn)于20～40歲中青年患者[3]，為成人小腦常見(jiàn)的良性血管瘤，部分有家族病史。約10%～20%的病例同時(shí)伴有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝胰腎囊腫或腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤。80%的腫瘤為囊性，囊壁上有由大量異常血管團(tuán)構(gòu)成[5]的壁結(jié)節(jié)（直徑<2.0 cm），囊壁為神經(jīng)膠質(zhì)組織。好發(fā)于小腦半球，其次是小腦蚓部和腦干。單發(fā)多見(jiàn)，偶見(jiàn)多發(fā)。分大囊小結(jié)節(jié)型、囊性（單囊和多囊）[6]及實(shí)質(zhì)性3型。MRI平掃T1WI為低信號(hào)的囊性腫瘤，囊壁上有等信號(hào)、偏心生長(zhǎng)的壁結(jié)節(jié)；T2WI囊腫為高信號(hào)，壁結(jié)節(jié)為等信號(hào)；附壁結(jié)節(jié)內(nèi)或囊性腫塊周邊T1WI、T2WI可見(jiàn)流空的扭曲血管影[7]，瘤周水腫輕或無(wú)。增強(qiáng)掃描囊腫不強(qiáng)化，囊壁也可不強(qiáng)化，但壁結(jié)節(jié)顯著均勻強(qiáng)化。血管母細(xì)胞瘤與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤形態(tài)上極為相似，筆者認(rèn)為發(fā)病年齡上的不同、實(shí)質(zhì)部分（包括壁結(jié)節(jié)）T2WI信號(hào)與強(qiáng)化程度上的差異以及T1WI、T2WI瘤體實(shí)質(zhì)部分可否見(jiàn)到流空血管等是它們的鑒別之所在。血管母細(xì)胞瘤還需與髓母細(xì)胞瘤鑒別。

髓母細(xì)胞瘤亦稱成髓細(xì)胞瘤，是一組高度惡性腫瘤。絕大多數(shù)起源于四腦室頂后髓帆神經(jīng)上皮的殘余細(xì)胞，見(jiàn)于兒童（5～15歲），少數(shù)發(fā)生于小腦半球，見(jiàn)于成人[8]。腫瘤邊緣清楚，血供豐富，多數(shù)可囊變。腫瘤越大囊變?cè)矫黠@，見(jiàn)于一處或多處，形態(tài)不規(guī)則 （圖3）。囊性髓母細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)為T1WI實(shí)質(zhì)部分呈不均勻等或略低信號(hào)、囊性部分呈不規(guī)則低信號(hào)，T2WI為略高或高信號(hào)，其信號(hào)強(qiáng)度無(wú)特征性。增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊變部分不強(qiáng)化。病灶周圍可見(jiàn)輕-中度水腫或無(wú)水腫。位于小腦蚓部者，四腦室受壓變窄，幕上腦積水顯著。較特征性的表現(xiàn)除了腫瘤的特定的好發(fā)部位外，還有中腦導(dǎo)水管、四腦室受壓及移位等征象，以此可與小腦其它囊性腫瘤鑒別。

小腦囊性轉(zhuǎn)移瘤是因小腦轉(zhuǎn)移瘤極度壞死液化形成一薄壁囊腔而得名。它由顱外其它臟器轉(zhuǎn)移而來(lái)，常見(jiàn)于中老年人，多位于小腦半球。有作者報(bào)道小腦轉(zhuǎn)移瘤以多灶者多見(jiàn)[9]，從本組病例看，小腦囊性轉(zhuǎn)移瘤以單灶者居多。單灶者一般較大，中心部位血供差，易發(fā)生壞死囊變。小腦囊性轉(zhuǎn)移瘤囊壁的形態(tài)與顱內(nèi)其它部位囊性轉(zhuǎn)移瘤[10-11]相仿，可分成均勻（囊壁厚薄一致）、光滑型及結(jié)節(jié)型（囊內(nèi)壁不規(guī)整、出現(xiàn)瘤結(jié)節(jié)）和不均勻、不光滑型3種類型，以不均勻、不光滑型多見(jiàn)。其MRI特點(diǎn)：T1WI和T2WI囊壁呈等或略低信號(hào)，囊液信號(hào)較腦脊液高，增強(qiáng)掃描病灶呈明顯環(huán)形強(qiáng)化（或環(huán)、壁結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化）。瘤周水腫較幕上同類腫瘤輕或無(wú)，其原因可能與腫瘤的囊變區(qū)緩沖了腫瘤對(duì)周圍組織的壓迫作用、小腦體積小及蚓部和兩側(cè)齒狀核的灰質(zhì)限制了水腫浸潤(rùn)和延伸等有關(guān)。小腦囊性轉(zhuǎn)移瘤依其影像特點(diǎn)、發(fā)病年齡及原發(fā)腫瘤病史可與小腦其它囊性腫瘤、膿腫、囊蟲(chóng)病等鑒別。

鑒別診斷：小腦囊性毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤見(jiàn)于少年、兒童，多發(fā)生于小腦半球，表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性，囊壁均勻輕度或無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性部分T1WI呈低信號(hào)、明顯強(qiáng)化。血管母細(xì)胞瘤見(jiàn)于中青年患者，表現(xiàn)為囊性或囊結(jié)節(jié)型，囊壁均勻輕度或無(wú)強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)邊緣光整、T1WI呈低信號(hào)、內(nèi)見(jiàn)豐富的血管流空信號(hào)、有顯著的均勻強(qiáng)化。髓母細(xì)胞瘤見(jiàn)于兒童，好發(fā)于小腦蚓部，實(shí)性部分呈T1WI等或略低信號(hào)、明顯強(qiáng)化，囊變部分欠規(guī)則、不強(qiáng)化。囊性轉(zhuǎn)移瘤見(jiàn)于中、老年患者，好發(fā)于小腦半球，有原發(fā)腫瘤病史，多表現(xiàn)為不均勻、不光滑的環(huán)形強(qiáng)化。

總之，不同性質(zhì)的小腦囊性腫瘤除了擁有共同的MRI征象外，尚有各自的特殊表現(xiàn)（體現(xiàn)在腫瘤病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)、強(qiáng)化程度和瘤周水腫情況等方面）以及各自的好發(fā)年齡和好發(fā)部位。

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