郝立爽，譚 麗，張婷婷△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)指具生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位，可引起疼痛和不孕，嚴(yán)重影響女性的生殖健康。

EMs患者發(fā)病率在育齡期婦女中占0.5%～5%，在不孕的婦女中占25% ～40%［1］。EMs對(duì)不孕的影響是多方面的，其導(dǎo)致不孕的機(jī)理目前尚不清楚［2～4］。其中在影響生育力損傷方面有以下幾個(gè)觀點(diǎn)，濾泡的生長(zhǎng)改變［5］，導(dǎo)致排卵機(jī)能障礙和卵母細(xì)胞質(zhì)量低下，黃體期缺陷［6］，受精數(shù)減少［7］和異常的胚胎生長(zhǎng)［8］。

對(duì)EMs相關(guān)不孕的治療以提高妊娠率、緩解疼痛和盡可能地延緩復(fù)發(fā)為主要目的。治療措施包括藥物治療、手術(shù)治療、手術(shù)聯(lián)合藥物治療、輔助生殖技術(shù)。藥物治療主要是采用抑制卵巢功能造成低雌激素環(huán)境以抑制子宮內(nèi)膜增殖，而使子宮內(nèi)膜萎縮。但現(xiàn)有的證據(jù)資料顯示西藥治療對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)不孕的治療是沒有益處［9，10］。

中醫(yī)藥對(duì)EMs和不孕的治療顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，并在手術(shù)、現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)中的各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用?，F(xiàn)把近年來中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的研究進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕疾病認(rèn)識(shí)

古代并沒有和EMs完全對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，有關(guān)該病的論述散見于“癥瘕”、“痛經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”等論述中。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·婦人不孕之故》“女子不孕之故，由傷其任、沖也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕;或因胞寒胞熱，不能攝精成孕;或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”，這與EMs因宿血或因寒凝、熱結(jié)、痰凝所致的瘀血內(nèi)阻不孕有一致性。

不孕發(fā)生的病因較復(fù)雜，但與本病相關(guān)的病因病機(jī)主要為多種因素所致的瘀血阻滯、胞脈不暢，兩精不能相合，不能攝精成孕，以上EMs所致不孕的有關(guān)論述與這一病因病機(jī)基本一致。

臨床上對(duì)本病的治療重視病證結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨病結(jié)合。張景岳云:“種子之方本無定軌，因人而藥有所宜?！爆F(xiàn)代中醫(yī)婦科界普遍認(rèn)為“瘀血阻滯胞宮、沖任”為EMs基本病機(jī)，“腎虛血瘀”是本病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，故益腎活血大法貫穿其中。臨床文獻(xiàn)報(bào)道中藥對(duì)EMs相關(guān)不孕的治療可分為單純中藥治療、中藥和西醫(yī)治療手段的合并用藥，通過提高子宮內(nèi)膜容受性、改善排卵功能障礙、降低抗內(nèi)膜抗體等以提高妊娠率。

2 中藥對(duì)EMs不孕患者單獨(dú)治療提高妊娠率

2.1 提高子宮內(nèi)膜的容受性

分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，整合素亞單位β3是子宮內(nèi)膜容受性的分子標(biāo)志物，目前已作為子宮內(nèi)膜容受性的一個(gè)公認(rèn)的衡量指標(biāo)［11］。劉艷巧等［12］觀察中藥內(nèi)異消方劑對(duì)整合素亞單位β3在EMs不孕患者子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞中表達(dá)的影響，結(jié)果顯示該中藥通過降低種植窗期子宮內(nèi)膜TNF-α表達(dá)，而提高整合素亞單位β3表達(dá)，增強(qiáng)種植窗期子宮內(nèi)膜的接受性，以達(dá)到臨床提高EMs不孕患者妊娠率的效果。

2.2 改善排卵功能障礙

研究者采用不同的中藥(大多以西藥內(nèi)美通為對(duì)照)，一般療程2～6個(gè)月，觀察了EMs患者的最大卵泡直徑、成熟卵泡數(shù)目、卵泡未破裂黃素化綜合征(LUFS)的發(fā)生率、抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAB)和累積妊娠率的變化。

徐莉等［13，14］觀察補(bǔ)腎活血法對(duì) EMs不孕患者排卵功能和基礎(chǔ)體溫的影響，經(jīng)6個(gè)月經(jīng)周期治療，治療組2年累積妊娠率為50.0%，對(duì)照組(內(nèi)美通)為33.3%;治療組在治療后最大卵泡直徑、成熟卵泡數(shù)目均呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，與治療前比較差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組僅最大卵泡直徑與治療前比較差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組卵泡 LUFS的發(fā)生率治療后呈下降趨勢(shì)，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中藥組在治療前后黃體時(shí)間的高低溫差呈增加趨勢(shì)，體溫上升時(shí)間及黃體期體溫波動(dòng)呈下降趨勢(shì);對(duì)照組(內(nèi)美通)在治療前后黃體時(shí)間、高低溫差、體溫上升時(shí)間和黃體期體溫波動(dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明補(bǔ)腎活血法治療后可改善排卵功能，能影響基礎(chǔ)體溫，促進(jìn)卵泡發(fā)育，增加排卵率，提示中藥對(duì)卵巢功能有調(diào)整作用，有效提高妊娠率。

劉勇等［15］觀察了溫經(jīng)和營(yíng)方治療EMs不孕患者對(duì)排卵功能的影響，經(jīng)6個(gè)月經(jīng)周期治療，中藥組1年累積妊娠率為73.3%，對(duì)照組(GnRH-α聯(lián)合低劑量雌、孕激素)為45.0%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;中藥組能增加最大卵泡直徑，且能增加成熟卵泡個(gè)數(shù)，而對(duì)照組的最大卵泡直徑、成熟泡個(gè)數(shù)在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中藥組LUFS的發(fā)生率治療后呈下降趨勢(shì)，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組LUFS發(fā)生率治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示溫經(jīng)和營(yíng)方能促進(jìn)卵泡發(fā)育增加排卵，故加大受孕率。

巫春英等［16］觀察了通瘀促孕湯治療EMs不孕連用2個(gè)月，以內(nèi)美通為對(duì)照，結(jié)果2組用藥前的成熟卵泡個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥后治療組的成熟卵泡個(gè)數(shù)與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組的成熟卵泡個(gè)數(shù)與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAB)效價(jià)與同組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該中藥能一定程度提高EMs患者不孕的妊娠率。

研究者采用益元通閉湯［17］治療 EMs不孕患者，以西藥內(nèi)美通治療為對(duì)照組，連續(xù)治療3個(gè)月，停藥3個(gè)月后，觀察2組最大卵泡直徑、成熟卵泡個(gè)數(shù)均值、血清EMAB效價(jià)比較，組內(nèi)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間沒有差異，益元通閉湯治療EMs能顯著增加最大卵泡直徑，降低血清EMAB、TNF-a及IL-6水平，從而提高受孕率。

司徒儀等［18］從外周血 TNF、SOD 水平，研究了補(bǔ)腎活血法治療EMs不孕的作用機(jī)理，結(jié)果中藥組(補(bǔ)腎活血法)的2年累積妊娠率為50%，對(duì)照組(內(nèi)美通)為33.3%;中藥組外周血TNF水平治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組外周血SOD水平治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示補(bǔ)腎活血法治療EMs不孕癥與內(nèi)美通有相近的妊娠率，可能是通過降低外周血TNF水平、提高受孕機(jī)能、增加受孕率，而不通過影響外周血SOD水平發(fā)生作用。

3 中藥用于EMs不孕患者腹腔鏡術(shù)后提高受孕率，降低復(fù)發(fā)率

中藥作為腹腔鏡術(shù)后的治療方法之一，已證明是一種有效的治療手段，提高了不同程度EMs患者的妊娠率。

李清秀等［19］觀察了中重度EMs保守性手術(shù)，診斷為Ⅲ期或Ⅳ期EMs，術(shù)后1周加中醫(yī)辨證治療，隨訪1年，中藥組受孕率69.6%，對(duì)照組45.4%，顯示腹腔鏡術(shù)后結(jié)合中藥治療EMs不孕可提高受孕率，降低復(fù)發(fā)率、提高妊娠率與單純腹腔鏡手術(shù)對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅氏內(nèi)異方聯(lián)合腹腔鏡對(duì)輕型EMs不孕患者Thl/Th2的比值有提高作用，改善Th1、Th2此例失衡狀態(tài)，有效改善不適癥狀，提高術(shù)后受孕率［20］。盧如玲等［21］觀察腹腔鏡結(jié)合中醫(yī)周期療法治療EMs合并不孕患者的臨床療效，腹腔鏡手術(shù)加中醫(yī)周期療法治療患者隨訪1年后妊娠率為64%，對(duì)照組腹腔鏡手術(shù)加內(nèi)美通治療組的妊娠率為32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡結(jié)合中醫(yī)周期療法治療EMs合并不孕癥具有特色與優(yōu)勢(shì)。李莉等［22］觀察EMs患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用羅氏內(nèi)異方與單純腹腔鏡術(shù)后6個(gè)月的妊娠率及妊娠前3個(gè)月的流產(chǎn)率，結(jié)果后者提高6個(gè)月的妊娠率并降低了妊娠前3個(gè)月的流產(chǎn)率。

齊英華等［23］觀察腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合祛瘀解毒方治療血瘀蘊(yùn)毒型EMs不孕患者術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率為61.33%，單純用腹腔鏡組為45.45%，用藥后3個(gè)月，加中藥組血清EMAB陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰率(44.44%)明顯高于對(duì)照組(15.62%)，顯示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合祛瘀解毒方可有效改善血瘀蘊(yùn)毒型EMs不孕患者EMAB轉(zhuǎn)陰，提高臨床妊娠率。趙紅艷等［24］觀察了腹腔鏡保守性手術(shù)后用中藥治療EMs合并不孕的妊娠率，并與西藥孕三烯酮做對(duì)照，中藥組1年妊娠率為60%，西藥組為32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腹腔鏡保守性手術(shù)后用化瘀消癥湯治療，可明顯提高不孕患者的妊娠率。

具春花等［25，26］觀察到中藥加灌腸組妊娠率優(yōu)于中藥組;2組對(duì)EMAB有明顯的改善作用，腹腔鏡術(shù)后配合補(bǔ)腎活血方及中藥保留灌腸，該研究表明，腹腔鏡術(shù)后配合補(bǔ)腎活血方及莪棱灌腸液保留灌腸治療，可使EMAB轉(zhuǎn)陰，降低CA125而改善患者盆腔狀態(tài)，從而提高受孕率。

4 中藥與 GnRH-α激動(dòng)劑合用提高行IVFET術(shù)患者妊娠率

重度EMs患者自然生育能力低下，大部分需要行輔助生育技術(shù)治療。但這些患者行IVF-ET術(shù)的成功率遠(yuǎn)低于其他不孕原因的患者，其確切作用機(jī)制至今未明。在手術(shù)處理盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶后，接著用3～6個(gè)月的GnRH-α治療，再行IVF-ET術(shù)可以部分提高臨床妊娠率，但妊娠后容易流產(chǎn)，其結(jié)局仍不能令人滿意［27～29］。盧曉男等［30］觀察了抗異種玉湯聯(lián)合促性腺激素釋放激素(GnRH-α)激動(dòng)劑治療重度EMs不孕患者的臨床療效，結(jié)果聯(lián)合組妊娠率56%，高于中藥組28%和西藥組32%，且不良反應(yīng)小于西藥組。治療后聯(lián)合組EMAB陽(yáng)性率20%，低于中藥組48%和西藥組52%。表明抗異種玉湯聯(lián)合GnRH-α，調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫機(jī)制，降調(diào)EMAB，從而提高了輔助生育技術(shù)的成功率。

5 中藥聯(lián)合人工受精術(shù)提高妊娠率

申小靜［31］觀察活血化瘀法聯(lián)合人工授精術(shù)治療EMs不孕患者，治療組直接用宮腔內(nèi)人工授精(IUI)加用活血化瘀中藥，累積妊娠率為32.3%;對(duì)照組則IUI治療，累積妊娠率為20.6%，顯示腹腔鏡術(shù)后結(jié)合中藥聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精治療EMs不孕，可提高受孕率。

綜上所述，中醫(yī)藥對(duì)EMs相關(guān)不孕患者的臨床應(yīng)用，從單獨(dú)應(yīng)用到聯(lián)合手術(shù)及西藥的應(yīng)用，在改善排卵功能障礙、提高子宮內(nèi)膜的容受性、改善基礎(chǔ)體溫、降低抗子宮內(nèi)膜抗體、提高受孕率、減少?gòu)?fù)發(fā)率等方面都進(jìn)行了探索，為EMs相關(guān)不孕患者的治療提供了一種有效手段。

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