韓東彥，馬雪玲，高俊虹

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腎病科，北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

膜性腎病是以其病理形態(tài)學(xué)命名的診斷名詞，中醫(yī)學(xué)中并無(wú)此病名，但以其高度水腫、大量蛋白尿等臨床特征及發(fā)病不同階段的特點(diǎn)而言，屬中醫(yī)“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。多數(shù)醫(yī)家從八綱辨證、臟腑辨證來(lái)認(rèn)識(shí)膜性腎病的病因病機(jī)，因此臨床證候較多繁雜，不易掌握。本文試從氣血水三方面辨識(shí)膜性腎病的病因病機(jī)，可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 氣血水三者的生理病理

1.1 氣血水生理上互生互化

氣血水是人體功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，三者關(guān)系最為密切?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”。“若氣達(dá)皮毛可生汗，氣上輸于肺可為津液，氣化于下可為溺”。氣可化生水，水可化生血，血可化生水，水可化生氣。生理狀態(tài)下，三者可正常的相互轉(zhuǎn)化?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！贝搜匀梭w氣的生成來(lái)源之一，是由飲食所化生的水谷精微之氣生成;對(duì)于水，泛指人體內(nèi)一切津液，而血這一基本物質(zhì)亦來(lái)源于胃納入之水谷，在其生成過(guò)程中，津液(水)同步產(chǎn)生并且互生，可見(jiàn)氣血水的均是由水谷精微化生而來(lái)。其中存于脈外、散布于間隙的是水液，而與營(yíng)氣相混、注之于脈的為血液，所以血與水通過(guò)氣化作用出入于脈道內(nèi)外，互生互化。

1.2 氣血水病理上相因?yàn)榛?/h3>

氣、血、水三者在生理上相互轉(zhuǎn)化，病理上相因?yàn)椴?，互為因果。何?mèng)瑤《醫(yī)碥》曰:“氣血水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者……有先病血結(jié)而后氣滯者……有先病水腫而血隨敗者……有先病血結(jié)而水隨蓄者。”

1.2.1 氣病可致水病 《血證論》“水化于氣，亦能病氣，氣之所至，水亦無(wú)不至焉……設(shè)水停不化，外則太陽(yáng)之氣不達(dá)，而汗不得出，內(nèi)則津液不生，痰飲交動(dòng)，此病氣即病水也。又有肺之制節(jié)不行，氣不得降，因而癃閉滑數(shù)，以及腎中陽(yáng)氣，不能鎮(zhèn)水，為飲為瀉，不一而足，此病氣即病水也。”

1.2.2 血病可致水病 血行瘀阻，進(jìn)而導(dǎo)致津液運(yùn)行障礙，水蓄不行，泛溢肌膚而發(fā)為水腫。正如《金匱要略》曰:“血不利則為水?！薄堆C論》云:“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！碧迫荽▌t更明確指出:“血積既久，亦能化為痰水?！薄梆鲅喟l(fā)水腫”。

1.2.3 水病可致血病 水邪阻滯血脈，血行不暢，水邪外溢積聚，壅塞脈絡(luò)，使血脈瘀阻。正如《諸病源候論》曰:“經(jīng)脈閉塞，溢于皮膚而令水腫。”綜上所述，氣病可致血病:“氣為血之帥”，氣能生血，氣能行血，氣能攝血，氣虛則可致血虛、血瘀。

2 氣虛血瘀水停為膜性腎病病機(jī)特點(diǎn)并貫穿疾病始終

膜性腎病的主要臨床表現(xiàn)為乏力、水腫，理化檢查主要表現(xiàn)為蛋白尿、高血脂和高凝狀態(tài)，病理特征為腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚。從微觀辨證來(lái)看，免疫復(fù)合物的沉積、基底膜的增厚及高凝狀態(tài)都是血瘀的表現(xiàn);蛋白尿的丟失從中醫(yī)角度看是精微物質(zhì)的漏出，責(zé)之于氣虛不攝或氣虛血運(yùn)無(wú)權(quán)，氣衰不能溫煦攝血，血瘀不行，阻于腎絡(luò)，精氣不能流暢，壅而外溢而成蛋白尿，乏力為氣虛證候的主要素。因此，氣血水的病理變化是導(dǎo)致膜性腎病發(fā)生發(fā)展的主要原因，氣虛血瘀水停貫穿膜性腎病水腫發(fā)生發(fā)展的始終。

2.1 乏力、水腫源于氣虛血瘀

膜性腎病患者臨床表現(xiàn)雖以水腫為突出特征，究其本因乃是氣虛無(wú)以化水，水液內(nèi)?；蚍阂缂∧w四肢，發(fā)為水腫。除水腫外，膜性腎病患者亦有其他臨床表現(xiàn)，或以脾氣虛為主者，癥見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)、納食不佳、神疲倦怠、肢體困重，其病機(jī)為脾氣虛運(yùn)化水濕失常，濕停中焦，阻滯氣機(jī);或有以肺氣虛為主者，癥見(jiàn)易感外邪，病情常有反復(fù)發(fā)作，病機(jī)為正氣不足，衛(wèi)外不固，外邪易侵襲。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”;另肺主皮毛，司腠理之開(kāi)合，肺氣虛開(kāi)合不利，水液向內(nèi)向下傳輸以及向外的布散失常，還可見(jiàn)自汗、動(dòng)則氣短等臨床表現(xiàn);或有以腎氣虛為主者，癥見(jiàn)小便清長(zhǎng)、夜尿頻等表現(xiàn)，病機(jī)為腎氣虛，氣化失司，膀胱氣化不利。不論何臟之虛，總以氣虛為本，氣不化水，水液停聚，發(fā)為水腫。

氣虛固攝失常，無(wú)權(quán)統(tǒng)血?jiǎng)t血液外溢，離經(jīng)之血化為瘀血。瘀血又會(huì)成為水腫形成和加劇的繼發(fā)致病因素，一則瘀血阻滯脈絡(luò)，脈道不利，血不循經(jīng)而溢于脈外;二則瘀阻脈絡(luò)致水液運(yùn)行障礙，閉阻氣機(jī)，加劇臟腑氣化功能的失常。正如唐容川所云:“內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升?！薄梆鲅喟l(fā)水腫，是血病而兼水也。”此為血瘀致水腫。

2.2 蛋白尿責(zé)于氣虛血瘀

蛋白屬于人體之精微物質(zhì)，精微外泄所致蛋白尿，其因有二，一為氣虛固攝無(wú)權(quán)，精微外泄;二是血瘀致血中之精微物質(zhì)不循經(jīng)而溢于脈外。膜性腎病的病理特征主要為腎小球毛細(xì)血管基底膜免疫復(fù)合物的沉積，使腎小球基底膜增厚，足細(xì)胞廣泛的融合此屬微觀之血瘀范疇。此外，腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化等病理改變及全血黏度增高等生化指標(biāo)的改變都屬于血瘀之范疇。瘀血使血中之精微物質(zhì)(蛋白)不循常道，溢于脈外，隨水液排泄形成蛋白尿。

2.3 纏綿難愈因于水濕血瘀

水濕蘊(yùn)久，濕濁內(nèi)生或從熱化生濕熱，濕性重濁黏滯，濕性趨下，易襲陰位，故見(jiàn)小便混濁、下肢水腫、纏綿難愈;同時(shí)水濕停聚日久，勢(shì)必影響到血液的運(yùn)行，即所謂“久病入絡(luò)為瘀”?！把e既久，亦能化為痰水”，惡性循環(huán)，病情難愈。

2.4 變證叢生起于濕毒

膜性腎病臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥，在長(zhǎng)期遷延不愈的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)感染、急性腎損害、血栓形成等變證，中醫(yī)把這些癥狀歸結(jié)為“毒”。正如尤在涇在《金匱要略心典》載:“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！别鲅N(yùn)蓄日久而成瘀毒、濕濁蘊(yùn)積而成濕毒。激素等免疫抑制劑的應(yīng)用，也可以致藥毒內(nèi)生，外感熱毒、藥毒與瘀毒與水濕結(jié)合形成濕毒，濕毒產(chǎn)生可以加重水腫，促進(jìn)病情不斷加重進(jìn)展。

總之，氣虛為本，瘀血為標(biāo)，水停為果是膜性腎病基本病機(jī)。氣虛血行不利致瘀，瘀血化水，水濕停聚，發(fā)為水腫，而停聚之水濕壅塞脈絡(luò)，更加重氣虛血瘀，瘀血水濕阻滯氣機(jī)，復(fù)又加重氣不化水，使得膜性腎病的病情遷延難愈，長(zhǎng)期遷延不愈，濕毒蘊(yùn)結(jié)而變生他證，加重病情進(jìn)展。

3 益氣活血利水治療膜性腎病

3.1 益氣理氣以化水行水

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云:“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，實(shí)則失氣，虛則遺溺，名曰氣分?！敝赋鏊畾獠〉闹委煷蠓ㄔ谟凇稗D(zhuǎn)大氣”，亦即氣化以行水之義。何謂大氣?或可理解為肺脾腎三臟之氣，或釋為脾胃之氣，大氣不轉(zhuǎn)，既可由氣虛不運(yùn)而成，又可由氣滯不行所致。張介賓提出治水之法則:“治水者，必先治氣，若氣不能化，則水必不利”，可見(jiàn)益氣化水的重要性。唐容川在《血證論》又提出:“氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣。”“總見(jiàn)水行則氣行，水止則氣止，能知此者，乃可與言調(diào)氣矣?！币虼四ば阅I病無(wú)論是肺氣虛還是脾腎氣虛所致水腫，治療上總以益氣理氣行水為主法。

3.2 活血化瘀以行水利水

活血化瘀以行水利水的治則源自《素問(wèn)·湯液醪醴論》:“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！爆F(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)上述經(jīng)文總結(jié)水腫的三大治則為:“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、去菀陳莝”，即發(fā)汗、利小便、活血化瘀攻逐水邪，而多將發(fā)汗、利小便放在首要的位置，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)并沿用至今。但原文中將“去菀陳莝”放在首位，可見(jiàn)其對(duì)于水腫治療特別強(qiáng)調(diào)“去菀陳莝”?！鹅`樞·小針解》曰:“菀陳則除之，去血脈也?！睆埥橘e又注:“菀，積也;陳，久也;莝，斬草也。謂去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也”，它不僅包括攻逐水邪，而且也包括祛除郁結(jié)于體內(nèi)的瘀血。內(nèi)經(jīng)原文后曰:“微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形”，這些方法都旨在活血行血，使血脈得利，亦即“血行水自利”?？梢?jiàn)在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就已將活血化瘀法作為治療水腫的基本治則。張仲景治水氣，也認(rèn)為氣分治療無(wú)效時(shí)，“當(dāng)從血分求之”。朱丹溪云“治血用行氣，治氣用行血”，王清任強(qiáng)調(diào)“調(diào)理氣血，補(bǔ)氣消瘀?！薄鹅`樞·終始》中又提到:“久病者……必先調(diào)其左右，去其血脈。”因此對(duì)于膜性腎病患者瘀血水腫，單純發(fā)汗、利小便，往往難以消除，而此時(shí)活血化瘀往往能夠增強(qiáng)利水之力。

3.3 重視清熱解毒

濕熱、熱毒在膜性腎病中醫(yī)證候中常見(jiàn)，如乙型病毒性肝炎繼發(fā)的膜性腎病或病程中并發(fā)瘡毒感染，表現(xiàn)為發(fā)熱或舌苔黃膩、纏綿不愈等濕毒蘊(yùn)結(jié)征象，此時(shí)加用清熱利水或清熱解毒藥物在臨床上對(duì)減少蛋白尿有很好療效。

綜上所述，盡管膜性腎病的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但只要掌握好氣、血、水三者失調(diào)狀況的主要環(huán)節(jié)，協(xié)調(diào)好氣、血、水三者的關(guān)系，即重視機(jī)體對(duì)水液代謝的自調(diào)能力，則可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，促進(jìn)疾病向愈。