周文麗段好陽

1.吉林省長春市中醫(yī)院，吉林 長春 130000；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130000

經(jīng)后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并椎骨骨折的護(hù)理觀察

周文麗1段好陽2

1.吉林省長春市中醫(yī)院，吉林 長春 130000；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130000

目的：探討經(jīng)后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)對強(qiáng)直性脊柱炎合并椎骨骨折患者護(hù)理的方法，為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。方法：統(tǒng)計經(jīng)后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并骨折14例患者，術(shù)后積極進(jìn)行預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理、生活護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，并定期隨訪，觀察護(hù)理效果。結(jié)果：對每一例患者進(jìn)行術(shù)后回訪，回訪時間為半年至五年，平均為2.3年，骨折愈合時間為13～16周，平均為14.56周。手術(shù)前后的后凸畸形Cobb角、VAS疼痛評分、椎體骨折處活動度，在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異。結(jié)論：對強(qiáng)直性脊柱炎合并骨折采用經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，恢復(fù)了病椎及上下椎體間的正常結(jié)構(gòu)，糾正了病椎椎體骨折造成的成角畸形，同時增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性，改善神經(jīng)癥狀，防止脊髓的進(jìn)一步損傷?？茖W(xué)合理的護(hù)理是患者術(shù)后功能恢復(fù)的保證。

椎弓根釘棒系統(tǒng)；內(nèi)固定；強(qiáng)直性脊柱炎合并骨折；護(hù)理

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，并多累及周圍關(guān)節(jié)，常伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)［1］。Abidi于1903年首次報告了強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折。在AS患者中胸腰椎骨折的發(fā)生率最高，占該疾病脊柱骨折的絕大多數(shù)，有研究表明，AS患者發(fā)生脊柱骨折的危險性比正常人高3.5倍［2］，很輕的外力甚至沒有明顯外力都可能發(fā)生骨折［3］。AS合并胸腰椎骨折的患者多伴有其它疾病，麻醉及手術(shù)風(fēng)險大。早期，多數(shù)學(xué)者主張保守治療，例如腰圍制動、嚴(yán)格臥床等。但采用這些方式固定不夠牢固，脊髓損傷發(fā)生率高，且長期臥床制動，常發(fā)生褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［4］。因此，近年來已較少采用保守治療。采用手術(shù)治療的目的是使椎體之間的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，重建脊柱穩(wěn)定性，防止未被損傷的神經(jīng)組織的繼發(fā)性損傷，使損傷的神經(jīng)早期恢復(fù)功能。本研究通過觀察積極預(yù)防并發(fā)癥、生活護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，并定期隨訪，結(jié)果均取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析了14例強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折患者，其中男13例，女1例，年齡34～62歲，平均48歲。14例患者受傷前均已確診為強(qiáng)直性脊柱炎，入院后均常規(guī)行胸椎或腰椎或胸腰椎攝X線片、CT、MRI檢查。合并傷3例，其中合并跟骨骨折2例，合并肱骨骨折1例。

1.2 方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管行全身麻醉?；颊吒┡P于手術(shù)臺上，由于本組患者均有不同程度胸背部的后凸畸形，故胸腹部墊軟枕，并牢固固定，同時將腹部懸空，以減少手術(shù)中出血。術(shù)區(qū)常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌單，以椎體骨折處為中心做后正中縱切口，長度適當(dāng)延長。依次切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌，顯露椎體骨折處，繼續(xù)向外剝離至關(guān)節(jié)突的外緣及橫突處。根據(jù)橫突和上下關(guān)節(jié)突殘留關(guān)節(jié)間隙確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)后，于骨折椎體上下各固定2個椎體、打入4枚椎弓根螺釘。釘尾安裝連接系統(tǒng)，適當(dāng)撐開后，使骨折椎體盡量復(fù)位，然后擰緊連接系統(tǒng)各個螺帽。固定完畢后，有脊髓損傷癥狀合并椎管狹窄的患者，行椎管減壓，“C”型臂透視確認(rèn)螺釘位置和骨折椎體復(fù)位良好后，沖洗切口，內(nèi)置一根引流管，依次縫合，關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 本組14例病例術(shù)后X線片示患者病椎骨折處均骨性愈合，內(nèi)固定位置良好，效果滿意，切口愈合時間為7～14天，平均為12.6天，術(shù)后傷口無感染，均Ⅰ期愈合。對每一例患者進(jìn)行術(shù)后回訪，回訪時間為半年至五年，平均為2.3年，骨折愈合13～16周，平均為14.56周。發(fā)現(xiàn)14例術(shù)后，后凸畸形Cobb角、VAS疼痛評分、椎體骨折處活動度均有不同程度改善和緩解。后凸畸形Cobb角由術(shù)前的51.6829°降到術(shù)后的44.9024°；VAS疼痛評分緩解率在50～78%之間，平均由術(shù)前的8.68降為術(shù)后的3.24；椎體骨折處活動度由術(shù)前 14°降至術(shù)后的 0°。運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件，進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示，后凸畸形Cobb角：P＜0.01；VAS疼痛評分：P＜0.01；椎體骨折處活動度：P＜0.01。強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折患者，經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療后，其手術(shù)前后的后凸畸形Cobb角、VAS疼痛評分、椎體骨折處活動度，在統(tǒng)計學(xué)上存在顯著性差異。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 骨折多因外傷所致，患者表現(xiàn)急躁、焦慮，對治療效果、預(yù)后擔(dān)憂，護(hù)士應(yīng)給患者講解有關(guān)疾病的知識，保持患者良好的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于患者康復(fù)。要關(guān)心體貼患者，對急躁、發(fā)脾氣或心灰意冷、抑郁的患者，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者放松身心、分散注意力，在允許的范圍內(nèi)鼓勵參加一些適當(dāng)?shù)奈膴驶顒拥?。同時做好家屬工作，在家屬配合下鼓勵患者以積極的心態(tài)配合治療，確保手術(shù)成功。

2.1.2 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 應(yīng)練習(xí)深呼吸，用力咳嗽，痰咯不暢時，可拍打背部，防止墜積性肺炎；要經(jīng)常翻身，防止骨骼突起處長期受壓而發(fā)紅、糜爛、形成褥瘡，必要時，在骶尾部、腳后跟等處放置氣墊或棉圈；如果患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，要把患腿墊高，嚴(yán)格臥床休息，避免出現(xiàn)腦栓塞、肺栓塞等危及生命的并發(fā)癥。

2.1.3 圍手術(shù)期術(shù)前護(hù)理 注意呼吸、脈搏、體溫、血壓等指標(biāo)，并定時觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果及時報告醫(yī)生。術(shù)前訓(xùn)練患者進(jìn)行床上大小便，為術(shù)后打下基礎(chǔ)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 脊髓損傷 AS患者椎體存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，在術(shù)中出血較多，椎旁韌帶的骨化使正常的骨結(jié)構(gòu)難以辨別，手術(shù)的風(fēng)險增大，操作不慎容易造成脊髓損傷。此外，胸段脊髓對手術(shù)刺激及缺血的耐受性差，可能也是脊髓損傷的原因［5］。硬膜外出現(xiàn)血腫可直接壓迫脊髓，造成脊髓損傷；術(shù)中對神經(jīng)根的牽拉，也可造成神經(jīng)根水腫。上述因素均可導(dǎo)致一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如雙下肢疼痛、麻木、活動障礙及大小便障礙等。術(shù)后要密切觀察脊髓神經(jīng)功能，注意雙下肢感覺、活動情況，觀察肢體的溫度、顏色和足趾的活動、感覺及肌力，觀察排尿、排便情況并及時記錄。如果出現(xiàn)雙下肢感覺減退、麻木、足趾肌力減弱，或原有神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重，可給予規(guī)范的甲基潑尼松龍沖擊治療，同時給予20%甘露醇進(jìn)行脫水。

2.2.2 腦脊液漏 AS患者因胸腰椎應(yīng)力骨折，出現(xiàn)反應(yīng)性骨痂形成，與硬脊膜粘連，手術(shù)操作過程中容易造成損傷，出現(xiàn)腦脊液漏［6］。術(shù)后應(yīng)密切觀察切口有無滲出，切口敷料的干燥、清潔程度以及引流液的量及顏色，這是早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的關(guān)鍵。同時觀察患者有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。一旦出現(xiàn)腦脊液漏，患者取去枕平臥位，將負(fù)壓引流改為普通引流，必要時拔除引流管，及時更換敷料，同時靜脈應(yīng)用抗生素及等滲鹽水。

2.2.3 切口感染 AS患者多全身情況差，長期低熱、食欲減退、消瘦，伴有不同程度的貧血，免疫力下降［7］；局部軟組織免疫力低，肌肉萎縮；加上此類手術(shù)難度大，操作時間長，易造成術(shù)后切口感染。術(shù)前要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者增加體質(zhì)，例如進(jìn)食含蛋白、纖維素、鈣等豐富的食物及易消化的食物。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者出院后臥硬板床，不用枕頭或降低枕頭，維持最大胸廓活動度，擴(kuò)胸運(yùn)動、深呼吸以增加肺活量，改善肺功能。加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食含蛋白質(zhì)、維生素C、鈣、鐵豐富和高熱量的食物，以改善疾病消耗及手術(shù)創(chuàng)傷所引起的消瘦、乏力、貧血等癥狀，以利術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后每隔3個月來院拍片復(fù)查，證實椎骨融合情況，發(fā)現(xiàn)異常及時復(fù)查。

3 小結(jié)

強(qiáng)直性脊柱炎是一種常見病，病變常呈進(jìn)行性發(fā)展，逐漸加重，會嚴(yán)重影響患者生活及工作質(zhì)量。AS患者多合并椎骨骨折。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療效果欠佳，主張手術(shù)治療。采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并脊柱骨折，重建了椎體間的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了脊柱穩(wěn)定性，能防止未損傷神經(jīng)組織的繼發(fā)性損傷或再損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究表明：在本病符合手術(shù)適應(yīng)癥的情況下，采用經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折療效確切，術(shù)后隨訪療效滿意。而護(hù)理計劃的實施是手術(shù)成功的保障。根據(jù)該病護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作及患者、家屬的溝通配合.加強(qiáng)心理和康復(fù)訓(xùn)練對提高療效、減少并發(fā)癥及促進(jìn)患者功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

［1］Cooper C，Carbone L，Michet CJ，eta1.Fracture risk in patients with ankylosing spondylitis：a population based study［J］.J Rheumatol，2008，21（10）：1877—1882.

［2］Mansour M，Cheema G S，Naguwa SM，eta1.Ankylosing spondylitis：acontemporary perspective on diagnosis and treatment［J］.seminars in Anhritis and Rheumatism，2007，36：21O－223.

［3］Fang D，Itong JC Y，Ho E KW，eta1.Spinal pseudarthmsis in advanced ankylosing spondy1itis with sattal plane defohnity：clinical characteristics and outcome analysis［J］.Spine，2007，32：1641－1647.

［4］張榮澤.強(qiáng)直性脊柱炎胸一腰椎應(yīng)力骨折的X線分析 （附29例報告）［J］.中華放射學(xué)雜志，2008，27：30.

［5］趙定麒現(xiàn)代骨科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2009：1406—1419.

［6］郭昭慶，黨耕町，陳仲強(qiáng)，等.強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折的治療 ［J］.中華外科雜志，2008，42（6）：337—338.

［7］趙愛華，唐紅波，江雪蓮.椎間盤摘除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的護(hù)理 ［J］.中華護(hù)理雜志，2010，36（11）：824.

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