胡 敏

湖北省武漢市醫(yī)療救治中心重癥病房，湖北 武漢 430040

肺結核合并重癥疾病病人的護理

胡 敏

湖北省武漢市醫(yī)療救治中心重癥病房，湖北 武漢 430040

對147例肺結核病合并重癥疾病病例的護理進行回顧性分析、總結，探討肺結核病合并重癥疾病病例的護理、結核性重癥病房的護理工作要點及科內工作人員的安全防護。通過掌握扎實的護理基本功，嚴格遵守重癥病房的各種規(guī)章制度，制定、落實有效的應急預案，將使病人得到及時、準確地護理，同時減少了職業(yè)暴露，避免了事故、糾紛地產生。

結核病：重癥：護理

肺結核病歸口治療后，我科肺結核病合并重癥疾病的病例數明顯增加，病重病因日趨多樣，護理工作量、護理難度日益加大。本文回顧2007年1月至2009年1月兩年間收治的147例肺結核病合并重癥疾病病例，就其護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 147例（不包括告病重后續(xù)告病危者）病例均有肺結核病史或在首診醫(yī)院經胸片證實存在肺部結核病灶。其中，男性103例，女性34例，年齡15～87歲，病重病因構成為：大量咯血35例；大量嘔血3例；心、肺功能不全64例；腎功能不全14例；肝臟功能不全10例；持續(xù)高熱3例；結核性腦膜炎4例；急性腦出血6例；糖尿病重癥5例；心肌梗死2例；運動神經元障礙1例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，收集、整理相關病例的臨床資料，評估病人的狀態(tài)，總結、探討肺結核病合并重癥疾病病例的護理、結核重癥病房的護理工作要點及科內工作人員的安全防護。

1.3 結果 147例病人中痰涂片結核菌陽性25例，中心靜脈置管10例，PICC6例，氣管切開及氣管插管6例，使用無創(chuàng)呼吸機21例，住院期間死亡26例。所有病人都得到了及時、專業(yè)、合理的護理，無護理差錯及事故發(fā)生，醫(yī)護人員無病房結核性獲得性感染。

2 護理

2.1 重癥疾病的護理

2.1.1 病情評估 對告病重或病危病例進行評估，確定疾病嚴重程度和重點關注對象?；杳缘牟∪藚⒖糋lasgow評分，慢性器官功能不全參考APACHE II系統(tǒng)評分。一般說來慢性疾病基礎上出現昏迷或同時有多個器官或系統(tǒng)功能不全的病例為高危病例。我科的做法是通過護理觀察表來衡量工作的執(zhí)行情況，預測疾病的發(fā)展趨勢。護理觀察表包括主要不適、生命體征、主要用藥、出入量、主要護理操作，并根據病人危重程度來決定記錄的間隙時間，病危病人每次巡視、操作均作記錄；病重病人在常規(guī)書寫基礎上對護理變化、護理操作按時記錄，如此，既可促進護理工作的落實，又可方便地進行交接班，同時可作為病情討論的依據。

2.1.2 崗位職責 制定切實可行的應急預案，在各班人員明確自己職責的前提下，最主要的是中、夜班工作時間人員的安排。一個或多個搶救病人的人員組織和工作分配，包括雙班的設置、備班額設置、二級護士長的呼叫和一、二線值班醫(yī)師的呼叫。雙班主要增加的人員是責任制護士；備班是以當天在醫(yī)院工作、暫時留院的護士為主，護理上一旦面臨可能“顧此失彼”的狀態(tài)時應第一時間求助，按照中（夜）班護士→雙班護士→二線護士長→備班的順序，做到有條不紊、忙而不亂。

2.1.3 藥品和器材的準備 預備充足的搶救藥品和器材，并確保急救設備處以良好的備用狀態(tài)。因為搶救藥品不足和器材準備不充分延誤病人救治、引發(fā)醫(yī)療糾紛的事情并不少見。重癥病房和ICU病房的區(qū)別之一是有足夠的時間落實藥品和器材，而且藥品的準備具有相對單一性。我科死亡的26例病人中多數是因為心、肺功能衰竭而死亡，而危重病因構成中另一個多見緊急情況是咯血，因此在搶救藥品的準備上最主要的是正性肌力藥、呼吸興奮劑、氨茶堿和加壓素，由護士長、備班護士和責任制護士共同負責，及時補充，各班交接班，詳盡記錄；在器材的配備上主要的是吸引器、氣管切開包、靜脈切開包、胸穿包和無創(chuàng)呼吸器材、氣管插管器材，確保器材處于隨時有用、隨時可用的狀態(tài)。

2.1.4 氣管切開與氣管插管的護理 氣管切開與氣管插管都是在器官內放置通氣管道，主要的差別在于有否創(chuàng)傷、是否通過聲門、管道置入的深度及可能留置的時間。一般護理措施為觀察固定是否穩(wěn)妥、通氣有無阻塞、定時濕化氣道、定時放松氣囊、隨時清除痰液、觀察病人對置入物的反應；對存在活動性結核病灶的病人，在吸痰時應嚴格無菌操作，真正做到“視器官為血管”［1］。重點操作要點：①帶好帽子、口罩（12層以上）和手套；②做好口腔護理，觀察有無出血和霉菌斑；③清除氣管導管與頸部皮膚之間的分泌物；④吸取器官內分泌物時要輕柔，進行吸痰管和吸痰時按住減壓孔，吸痰受阻或退吸痰管時松開減壓孔，或按壓與松開交替，減少因吸附住氣管粘膜而引起的出血；⑤操作者工作時面部不要正對管道口，避免氣道高壓時分泌物噴出而沾染身體，可左手持紗布遮擋于管口；分泌物吸入含氯制劑瓶中；吸痰管一次性使用；各種污染物品集中于院內污染垃圾袋，方便無害化處理，減少細菌對環(huán)境的污染。

2.1.5 扎實的護理基本功 體現在對疾病的全面認識；疾病發(fā)展的預見性；病人狀態(tài)的準確判斷；護理手段的及時到位；護理措施的有力執(zhí)行。本文報道的病例涉及到大內科的諸多病種，需要對其病因、癥狀、治療和轉歸有全面的認識；同時還要對各種監(jiān)護設備、搶救設備的使用流程以及危重病的搶救流程牢記在心，并在第一時間落實到位，這樣既爭取了救治時間，又減少了糾紛環(huán)節(jié)。

2.1.6 高度的責任心和同情心 重癥病人的病情危重，護理任務繁雜，多數不能主動配合，在氣管插管和氣管切開后工作量更大，而且具有一定風險。這要求我們不僅僅把護士當做單純的職業(yè)，更要把這個職業(yè)賦予深厚的人文內涵，具有高度的責任心和同情心，排除時下的浮躁心理，淡化金錢意識，在工作中獲得成就感和滿足感。

2.2 肺結核的護理及職業(yè)防護 在147例病人中痰涂片陽性病人26例，因為痰結核菌培養(yǎng)的周期較長，實際上帶菌者可能更多。結核病人的防護十分重要，重點放在咳嗽、咯血的病人、氣管插管的病人、氣管切開的病人。

2.2.1 個人防護 ①目前為止，我院醫(yī)護人員均使用12層棉布口罩，每4小時更換，使用后的口罩由消毒供應中心統(tǒng)一回收、清洗、消毒和滅菌。②操作前后均用含氯制劑進行手消毒。③氣管切開時，痰液可能噴出，要防止痰液污染身體和衣物，必要時戴防護面罩。④護理操作時宜戴一次性手套。

2.2.2 有效切斷污染源 ①痰液集中于床頭盛有含氯制劑的痰杯中，無害化處理后，進入醫(yī)院排污系統(tǒng)。②地面用“84”消毒液拖地。③空氣用紫外線照射。④床褥、棉被等用臭氧發(fā)生器消毒［2］。⑤可能污染的物品需要進行消毒液浸泡或焚燒。⑥與病人密切接觸人員亦需要戴口罩和洗手。⑦定時進行房間的通風、換氣。

2.2.3 醫(yī)用物品的處理 ①氣管插管、吸痰管和氧管等使用后，置入醫(yī)用垃圾回收袋，統(tǒng)一處理。②可重復使用的器具、床頭柜、治療車、監(jiān)護儀等用“84”消毒液擦拭消毒。

2.2.4 健康教育 對護理人員進行結核病專業(yè)知識的培訓，建立對結核病的正確認識，同時進行科學的防護，降低護理風險；對家屬或陪護人員發(fā)放宣傳手冊，定期集中學習，減少恐懼心理，避免不合適的言行，在保護自身安全的同時，讓病人利益最大化。

3 小結

肺結核并發(fā)重癥疾病病人包括兩種情況：肺結核并存其他重癥疾病和肺結核出現危重的并發(fā)癥。護理中的共同點是重癥和傳染。在具有高度的責任心和同情心的基礎上，通過掌握扎實的護理基本功，嚴格遵守重癥病房的各種規(guī)章制度，制定、落實有效地應急預案，將使病人得到及時、準確的護理，同時減少了職業(yè)暴露，避免了事故、糾紛的發(fā)生。

［1］戴紅.臨床急診護理細節(jié)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：117.

［2］魯桂鳴，尹鳳珍，商燕畦.臨床護理常規(guī)［M］.武漢：光大出版社有限公司2007：343－344.

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1007－8517（2013）01－0105－02

2012.11.18）