關(guān)鵬飛

吉林省洮南市瓦房中心衛(wèi)生院，吉林 洮南 37100

農(nóng)村基層衛(wèi)生院遠(yuǎn)離城市，而且醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療水平與城市醫(yī)院差異甚大，不能同階，顯見之低。故不能滿足急性腦血管病的搶救和治療，往往會遇到很多搶救的難題。所以需要掌握臨床醫(yī)術(shù)的同時，還需不斷地總結(jié)搶救治療經(jīng)驗，至關(guān)重要。

1 臨床綜述

急性腦血管病是臨床之屢見的多發(fā)重癥，發(fā)病急而至殘、死亡率較高。即幸免者往往留下終身殘疾。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部所頒發(fā)腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。

2.1 腦血栓形成 具體為:①常見安定狀態(tài)下發(fā)病;②常無明顯頭痛和嘔吐;③起病緩慢，漸進發(fā)展;④發(fā)病后1～2小時內(nèi)意識清楚或輕度障礙;⑤具有頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)缺血癥狀和體征;⑥發(fā)病6小時后腦脊液通常不含紅細(xì)胞。

2.2 腦出血 具體為:①長時體力活動，情緒激動時發(fā)病;②發(fā)病時常伴有反復(fù)嘔吐和頭痛;③進展迅速，起病數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)意識障礙;④有頸動脈系或椎基底動脈缺血系癥狀和體征;⑤起病時血壓比平時增高;⑥多有高血壓和動脈硬化病;⑦腰椎穿刺檢查腦脊液大多為血性且伴壓力增高。

2.3 診斷思路

2.3.1 判斷是否腦血管病 目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院CT尚未普及，要作出準(zhǔn)確及時判斷和正確處理，須依靠實踐經(jīng)驗對臨床表現(xiàn)作出判斷，病人如有突然出現(xiàn)的頭痛、嘔吐、意識障礙等腦部癥狀，以及失語，嘴歪、舌偏、癱瘓等神經(jīng)病灶體證，診斷并不難。關(guān)鍵是癥狀不典型突然昏迷的病人，只有依靠體驗來發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病灶體征，與其它原因引起的昏迷相鑒別，以確定是否發(fā)生腦血管病，屬哪類腦血管病，有無并發(fā)證，無論出血性還是缺血性腦血管病，目前臨床處理措施的差別并不太大，其臨床表現(xiàn)類似腦出血的大面積腦梗死，按腦出血急救處理并無原則性錯誤，而臨床表現(xiàn)與腦梗死很相似的小量腦出血，完全可按腦梗死的處理措施，重要的是識別蛛網(wǎng)膜下腔出血，其處理較復(fù)雜。

2.3.2 腦血栓形成判斷 反復(fù)發(fā)作并近期發(fā)作頻繁的腦缺血發(fā)作史，有助于本病早期診斷。本病特點是患者年齡多在46～65歲以上，起病慢，男多于女，安靜休息時多發(fā)，于晨間醒后發(fā)現(xiàn)癥狀。一側(cè)肢體運動障礙開始，逐漸肢體偏癱，有或無昏迷，常有高血壓、動脈硬化史，腦脊液多正常，這可能與當(dāng)時血壓較低、心臟功能低下、血流緩慢有關(guān)，但亦有疲勞或情緒波動時發(fā)病者。但由于體質(zhì)差，對治療反應(yīng)較慢，易出現(xiàn)腎功能衰竭及肺部感染等并發(fā)癥。

2.3.3 腦出血的判斷 因出血部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同。一般多在50歲左右發(fā)病，有高血壓動脈硬化史，發(fā)病突然，發(fā)病時有血壓明顯增高，意識障礙、嘔吐、大小便失禁、抽搐、偏癱等癥狀，顱內(nèi)血壓增高，瞳孔兩側(cè)不等大，初期縮小，后擴大，頸強直，角膜反射消失，癱肢巴賓斯基證陽性;高舉病人肢體，癱肢沉重而迅速落下，外周血白細(xì)胞高于正常，腦脊液壓力升高，紅細(xì)胞增多或腦脊液呈血樣，若瞳孔逐漸散大，眼底視乳頭水腫，腰穿顱壓贈高，應(yīng)考慮血腫形成。

2.3.4 出血性腦梗死的判斷 該病起病急，意識障礙較為明顯，伴有頭痛、嘔吐、視乳頭明顯水腫，癱瘓程度較重，類似腦出血起病形成。神志清晰的病人頭痛較輕，常無嘔吐，視乳頭水腫不太明顯。神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)于出血早晚、速度及梗死面積有關(guān)，病人腦脊液壓力高，含紅細(xì)胞少，但即使無紅細(xì)胞亦不能排除本病。病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)惡化，即可診斷本病，惡化越早、預(yù)后越差，有的在溶栓、擴栓、擴血管、抗凝治療中，病情反復(fù)加重，則應(yīng)考慮本病，因溶栓后加重梗死灶出血，有時恢復(fù)期擴血管治療亦可造成出血，因此即使恢復(fù)期亦不能盲目擴血管治療，一定要慎重用藥。

2.3.5 腦栓塞及蛛網(wǎng)膜下腔出血的判斷 腦栓塞發(fā)病急，常在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)病，青壯年多見，多無高血壓史，無腦膜刺激征，常有癲癇發(fā)作，意識突然喪失，恢復(fù)亦快，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病較急，可見于各種年齡，腦膜刺激征明顯，頸強直，凱爾尼格證陽性，血樣腦脊液，多無高血壓史。

2.3.6 對病情的判斷 可根據(jù)意識狀態(tài)進行，起病后一直清醒的病人，及時失語，完全偏癱，一般無生命危險，若起病后即昏迷，瞳孔散大腦干功能很快喪失，說明病情危重，按目前的終了手段，搶救成功的機會很少，作為經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)掌握其病情，決定是在當(dāng)?shù)負(fù)尵然蜣D(zhuǎn)送上級醫(yī)院，

2.4 搶救措施

2.4.1 保持呼吸道通暢 吸痰、吸氧、擺正頭位，防止舌根后墜，要注意清理呼吸道，保證氧療，必要時可做氣管插管或切開，以改善心腦供氧。實踐證明窒息和缺氧是腦血管病人很快死亡的重要原因。

2.4.2 降低顱內(nèi)壓 維持生命體征穩(wěn)定，降低顱內(nèi)壓，清除腦水腫是搶救急性腦血管病的首要任務(wù)和關(guān)鍵措施，無論缺血或出血性腦血管病，都會使局部組織血流不暢，供血受阻，頓壞障礙，很快出現(xiàn)腦水腫，進而壓迫附近腦組織更加重腦水腫，而顱內(nèi)壓增高是急性期死亡的主要原因。

2.4.3 補液 注意電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào)，避免過度快補液，以免加重腦水腫，但也要防止過度脫水，影響血容量，心功能和腦灌流，每天入量在1500ml左右。

2.4.4 注意的問題 對急性腦血管病人應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查，以免漏診心肌梗死，心電監(jiān)護宜2～3小時，以及時發(fā)現(xiàn)心律失常，采取有效措施，待病情穩(wěn)定后撤除。