夏遠峰

吉林省鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300

早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，易發(fā)生腸瘺、腹腔感染、嚴重腸粘連等。筆者自2006年6月至2012年6月收治腸扭轉(zhuǎn)7例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，均為男性，年齡18～73歲，平均年齡36.4歲，發(fā)病到住院手術(shù)時間14小時～10天，住院天數(shù)11～83天，平均31天。發(fā)病誘因:既往有手術(shù)史2例，飽餐后運動4例，不明原因1例。胃潰瘍穿孔修補術(shù)1例，小腸破裂修補術(shù)1例，闌尾炎穿孔并腹膜炎闌尾切除術(shù)1例，脾破裂脾切除術(shù)1例，胃癌根治術(shù)1例，粘連性腸梗阻腸粘連松解術(shù)2例。

1.2 癥狀與體征 發(fā)病開始為臍周絞痛者4例，由腹脹轉(zhuǎn)為絞痛者3例，其中伴腰背放射痛者1例。7例均有惡心、頻繁嘔吐、肛門停止排氣及排便。查體:體溫38.1～39.1°C3例;有早期休克癥狀3例;腹膜刺激征明顯3例;腸鳴音亢進5例，減弱2例;叩診有濁音2例。腹部平片均有液氣平，其中2例稀鋇灌腸見鋇劑返流及腸管逆蠕動。腹部B超有2例提示小腸梗阻，腸管壁增厚似銅錢狀，小腸有逆蠕動，腹腔內(nèi)積液超過500ml。術(shù)前白細胞均超過11.0×109/L。

1.3 診斷與治療結(jié)果 術(shù)前確診1例為腸扭轉(zhuǎn)，6例診斷為絞窄性腸梗阻。術(shù)前診斷性腹腔穿刺抽出不凝暗紅色血液1例。術(shù)中見腹腔內(nèi)為淡黃色滲液3例，淡紅色滲液2例，暗紅濃稠滲液1例，暗黑色滲液1例，其中滲液超過500ml 2例與術(shù)前B超診斷吻合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)全小腸扭轉(zhuǎn)2例，部分回腸扭轉(zhuǎn)2例，結(jié)腸回腸折疊扭轉(zhuǎn)1例，盲腸升結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例;扭轉(zhuǎn)角度270～540度，其中順鐘向轉(zhuǎn)位者3例，逆鐘向轉(zhuǎn)位者4例。由腸粘連引起3例，腸內(nèi)糞石引起2例，系膜過長、腸袢兩端間距較近引起者2例。7例中有5例有不同程度的腸壞死，2例單純性扭轉(zhuǎn)，術(shù)后6例康復(fù)出院，1例合并有短腸綜合征。

2 討論

早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生在腹部手術(shù)后早期 (2周左右)，是指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因而導(dǎo)致腸壁水腫和滲出所形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻［1］。較少發(fā)生絞窄，采用非手術(shù)治療療效滿意。如果診斷有誤而采取手術(shù)治療，會造成腸外瘺等嚴重并發(fā)癥［2］，應(yīng)該注意。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷并不困難，根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線腹部攝片發(fā)現(xiàn)多個液平面，腹部CT掃描可見腸壁增厚，粘連成團，基本可以診斷。診斷方面還要排除腸壞死的情況，此類梗阻較少發(fā)生血運障礙，但一旦發(fā)生而漏診則會延誤診治，故應(yīng)嚴密觀察腹部情況。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點是［3］:①發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動曾一度恢復(fù)，常于術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)梗阻癥狀;②癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕;③本病有可能因腸麻痹、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸傷重、炎性滲出致腹腔內(nèi)廣泛炎性粘連密切相關(guān);④雖腸梗阻癥狀、體征典型但很少發(fā)生絞窄;⑤保守治療大多有效。

本組7例僅有腸梗阻征象。目前有人用CT檢查來診斷腸扭轉(zhuǎn)，還有人認為血清肌酸激酶 (CK)、乳酸脫清酶及其同功酶同時升高對絞窄性腸梗阻較有價值，并認為CKBB是一種特異性很強的早期診斷指標(biāo)［4］。

在高度懷疑腸扭轉(zhuǎn)時應(yīng)盡早手術(shù)，腸管無明顯壞死者術(shù)中應(yīng)先減壓后復(fù)位，以減輕腸內(nèi)毒素的吸收，復(fù)位后確定腸管是否有壞死并切除壞死腸管行端端吻合［5］。切除范圍應(yīng)超出壞死處3～5cm，以防術(shù)后腸瘺。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)因單純復(fù)位其復(fù)發(fā)率高達50%，術(shù)中先行腸復(fù)位術(shù)，二期行乙狀結(jié)腸切除術(shù)是最有效的治療方法［6］。

在術(shù)后早期腸梗阻治療中，筆者著重把握以下幾個重要環(huán)節(jié):①矯正水、電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥和酸堿失衡。不論采取保守或是手術(shù)治療，這是極其重要的基礎(chǔ)治療。尤其在高位腸梗阻頻繁嘔吐、單純性腸梗阻晚期及絞窄性腸梗阻的病人，除了糾正脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒外，還應(yīng)考慮低蛋白血癥的發(fā)生，及時補充全血或者血漿。②胃腸減壓。吸出胃腸道內(nèi)積聚的大量氣體和液體，減輕腹脹，減少腸腔內(nèi)的細菌和毒素。③生長抑素的應(yīng)用。能減少消化液的分泌量，減輕腸道的負擔(dān)。具體應(yīng)用方法:生長抑素3mg，持續(xù)24h靜脈緩慢滴注，連續(xù)5～7天［7］。④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。能減輕滲出、水腫，具有抗炎、抗毒素、抗休克、防止粘連等作用。⑤胃腸動力藥的應(yīng)用。對腹部體征已緩解，胃腸功能較差的病人可應(yīng)用新斯的明，促進腸蠕動，但用藥后病人多有陣發(fā)性腹痛。⑥抗生素的應(yīng)用。抗生素對于防治細菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定的作用，一般可用氨芐青霉素、慶大霉素等。術(shù)后早期腸梗阻經(jīng)過積極的非手術(shù)綜合治療，大部分可以得到緩解，但在保守治療中仍有部分腸梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻［8］。因此，鑒別腸梗阻是單純性還是絞窄性，對于判斷腸梗阻的嚴重程度以及手術(shù)時機的掌握，具有極其重要的意義。

［1］李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2006，26(1):39－42.

［2］符譽.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué) ，2004，15(4):87.

［3］邵得志，馮志毅，花卉等.38例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(32):147.

［4］林曉光.腹部手術(shù)后早期發(fā)生炎性腸梗阻的原因臨床分析與處理［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，9(17):17.

［5］嚴培軍.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(12):158.

［6］費建東，孫忠國，雷杰，安永鑄.腹部手術(shù)后早期腸梗阻診治體會［J］.張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，4:29－30.

［7］童仕倫，羅建飛.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療［J］.腹部外科，2006，19(6):332.

［8］朱維銘，李寧，黎介壽等.術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療［J］.中國實用外科雜志，2002，22(4):219.