于合珍 史麗芳

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院婦產科，河南 安陽 455000）

成功搶救典型羊水栓塞1例

于合珍 史麗芳

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院婦產科，河南 安陽 455000）

羊水栓塞發(fā)病復雜，早期診斷，及時搶救，合理治療，成功率高，后遺癥少。

羊水栓塞；搶救方法

1 病例報告

患者30歲，住院號201112155，因孕38+6周，不規(guī)律宮縮2h于2011年10月10日02：10入院。既往體健，無肝腎及血液病病史，無哮喘及藥物過敏史。月經規(guī)律，5/30d。末次月經2011年1月10日，預產期2011年10月17日。入院查體：T 36.8℃，P 86次/分，R 21次/分，BP 110/80mmHg，全身皮膚、黏膜無異常，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛。產科檢查：宮高35cm，腹圍109cm，估計胎兒體質量4000g，胎方位LOA，胎心140次/分，胎頭淺入盆，有不規(guī)律宮縮。內診：宮口擴張0.5cm，頸管長1.0cm，軟，中位，S-2.5，未破膜，骨、軟產道無異常。入院時查彩超：雙頂徑9.8cm，單胎頭位，羊水指數17.5cm，胎盤Ⅰ級，S/D2.3。血常規(guī)：Hb 121g/L、RBC 4.07 ×1012/L、WBC 10.38×109/L、N 66.7%、L 24.9%、PLT 307×109/L、HCT 0.35。尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項均正常。入院診斷：①孕4產1孕38+6周LOA先兆臨產；②巨大兒？

入院2d后宮縮漸稀至無，于2011年10月14日08：50應孕婦要求進產房引產。宮頸評分6分，予米索前列醇片50μg置陰道后穹隆引產。當日14：50宮口擴張9cm，S-1，宮縮弱，予人工破膜促進產程進展，破膜后見羊水Ⅲ度污染。破膜半小時宮口開全，因胎頭高，S-1，故加腹壓促進胎頭下降，于15：50孕婦精神差，面色稍青紫、煩躁，寒戰(zhàn)，胎心86～110次/分，查宮口開全，LOA位，S+4，無產瘤?？紤]胎兒窘迫，即吸氧，建靜脈通路給5%碳酸氫鈉200mL及縮宮素針2.5u+10%葡萄糖500mL，加強子宮收縮，準備胎頭吸引助產。16：06孕婦突然出現呼吸困難、牙關緊閉、抽搐、昏迷、面色口唇青紫加重、躁動，16：08急行胎吸加腹壓娩出一男活嬰，1min阿氏評分1分，立即復蘇，5min評1分，10min評分7分，轉兒科，體質量3900g。產后靜脈給縮宮素10u，5min胎盤完整娩出，子宮縮復佳，陰道持續(xù)大量流血，不凝，暗紅色，血壓測不到?？紤]羊水栓塞（AFE），立即就地搶救，并呼叫相關科室人員參與搶救，建立鎖骨下靜脈、頸內靜脈穿刺置管2路靜脈通路，給止血藥、鎮(zhèn)靜藥、升壓藥、地塞米松20mg，輸懸浮紅細胞、血漿等，16：25氣管插管成功并行氣囊輔助呼吸。16：45抽血急查血常規(guī)：Hb 102g/L、PLT 471×109/L、HCT 0.322。凝血四項測不出，嚴重溶血。17：00已搶救近1h，患者仍昏迷，陰道持續(xù)流暗紅色不凝血，經討論及與家屬溝通后決定行次全子宮切除術。術前插尿管導出醬油色尿約200mL，17：30～19：25在手術室全麻下行次全子宮切除術，術中見腹腔積血約100mL，離體標本見子宮峽部右側有不完全縱裂口長約2cm，術中各創(chuàng)面滲血，放腹腔引流管一根，筋膜下、皮下橡皮引流條各1條，并加壓包扎腹部刀口，術后帶氣管插管轉入ICU。術后診斷：①孕4產2孕39+3周分娩；②羊水栓塞；③DIC；④子宮不全破裂；⑤產后出血；⑥休克；⑦胎兒窘迫；⑧新生兒窒息。入ICU后，患者仍昏迷狀態(tài)、煩躁，皮膚、針孔處有瘀斑多處，血壓低，多巴胺維持并再給地塞米松20mg靜推，鎮(zhèn)靜、解痙、抗感染、擴血管、輸紅細胞懸液、全血、血漿，糾正DIC對癥支持治療。21：00化驗血常規(guī)：Hb 49g/L、WBC 26.05×109/L、N 78.6%、L 13.0%、PLT 169×109/L、HCT 0.161。凝血四項因溶血測不出。肝腎功能異常：TBIL 28.8μmol/L、ALT 57.49U/L、BUN 5.13mmol/L、Cr 57.50μmol/L、D-二聚體7.8μg/L。21：30患者口腔有粉紅色泡沫痰，雙肺底可聞及少量濕啰音，測中心靜脈壓偏高，血壓77/48mmHg，心率148次/分，術中術后尿量200mL。考慮心源性休克，心衰，血容量不足，予強心、利尿、擴容，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂后患者病情好轉。術后每6h查血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能，血小板漸降。至10月15日16：10血小板降至54×109/L，纖維蛋白原由測不出達1.91g/L，凝血酶原時間達25.6s，肌酐漸升高，10月21日達445mmol/L，BUN達26mmol/L。術后8d內每日有心內科、腎內科、呼吸科、血液科會診，補充治療方案。2011年10月11日13：00（即術后17h）開始行床旁血濾（即床旁股靜脈穿刺置雙腔導管血液凈化+灌流治療），至2011年10月22日每日一次，共8次?？惯^敏藥地塞米松40mg于2011年10月14日分2次靜脈給藥后，2011年10月15日開始用甲強龍200mg，ivgtt，一日2次，每日減量1/3應用至2011年10月20日，共6d。解痙藥罌粟堿靜脈60mg，一日2次，共4d，緩解氣管痙攣狀態(tài)藥多索茶堿及保護肺泡藥氨溴索用6d。抑制網狀內皮系統(tǒng)、防止凝血機制破壞藥人丙種球蛋白靜脈25g，每日一次，用3d。止血藥用3d。產后共輸懸浮紅細胞22U，全血400mL，血漿6200mL。期間血氧飽和度曾低于84%，呼吸機給氧。2011年11月2日各項檢查指標基本正常，痊愈出院。術后2年隨訪檢查無異常。

2 討 論

羊水栓塞（AFE）又稱妊娠過敏樣綜合征，系指在分娩過程中羊水進入母體循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血（DIC）、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴重癥狀綜合征。病死率高達70%～80%，發(fā)生時間在產時或產后很短時間內，順產或剖宮產后48h、羊膜腔穿刺、胎盤娩出及早中期流產時。

最近有研究表明：正常孕婦血中可找到鱗狀上皮細胞和其他羊水成分，故血涂片查找到羊水成分不特異。國外多主張依據AFE的典型癥狀和體征，尤其是注意對以凝血功能障礙為首發(fā)癥狀的不典型AFE的診斷，通過排除其他原因而確診[1]。

通過該病例我們總結如下：①盡早診斷：該病例患者出現AFE典型癥狀，繼之DIC表現（如產后陰道流不凝血、血尿、血小板開始不低于100×109/L，但進行性下降至54×109/L，纖維蛋白原低至測不出，D-二聚體＞0.59ug/L。）急性腎衰表現（肌酐、尿素氮明顯升高），故AFE診斷成立。我們在出現羊水栓塞前驅癥狀時未意識到，當出現典型癥狀及陰道流不凝血且子宮收縮好時及時診斷。不足之處在于因忙于搶救未抽血查血涂片中羊水成分。②盡早搶救：迅速氣管插管正壓給氧，糾正早期缺氧是搶救成功的關鍵之首，其次是應用糖皮質激素抗過敏，如果子宮出血不止則果斷切除子宮，去除病因，阻斷羊水繼續(xù)進入母體，為以后治療贏得機會。③處理DIC問題：羊水中含有豐富的凝血活酶，進入母血可引起DIC，呈暫時性高凝狀態(tài)，僅10min消耗大量凝血因子，血中纖維蛋白原下降，同時羊水中含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使高凝迅速轉為纖溶狀態(tài)，血液不凝，表現為產后嚴重出血。因高凝期很短故肝素應用時間不宜把握。本例大量出血不凝時才意識到，為預防肝素導致出血傾向，我們未用。但DIC時輸紅細胞與血漿比例應按1∶1，因新鮮冰凍血漿中有多種凝血因子及纖維蛋白原，且同時應用丙種球蛋白，可抑制網狀內皮系統(tǒng)激活，利于DIC搶救成功。④羊水栓塞為過敏反應，體內有多種炎性介質，用藥又多，加重腎臟負擔，盡早采用床旁血濾，及時濾除血液中羊水成分及炎性介質、大量藥物代謝產物及毒素，緩解心腎肺腦的水負荷，防止多臟器功能衰竭，為后續(xù)治療贏得機會。本例術后17h實施血濾，8次治療后腎功能完全恢復，無后遺癥。亦有文獻報道[2]。⑤多科室相互協作是搶救成功的必備條件，AFE發(fā)作兇險，病情復雜，多合并多臟器損傷，多個科室協助專業(yè)治療，才能提高搶救成功率，減少并發(fā)癥及后遺癥。⑥發(fā)生羊水栓塞三個必須要素：a.羊膜腔壓力增高；b.開放性血竇；c.胎膜破裂。共存時才會發(fā)作。本例胎兒較大，宮頸條件差，米索前列醇引產，在破膜后加腹壓，可能是發(fā)生羊水栓塞的不利因素。臨床上，我們應盡量避免人為造成上述三要素共存，而造成羊水栓塞。

[1] 張小勤.羊水栓塞14例臨床診治結果分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(5):384-385.

[2] 陳素玉,張秀英,陳玲,等.成功搶救晚孕產前羊水栓塞1例[J].實用婦產科雜志,2009,25(8):500-501.

R714.46+8

B

1671-8194（2013）29-0197-02