連軍勝 張世能 李玉杰 于 敏 黃順德

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南鄭州 450007

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的急危癥之一。尤其老年人由于機體生理功能減退，又常伴有心腦血管疾病等多種疾病，部分病人鼻出血非常的嚴重，而且十分頑固，所以會使病人誘發(fā)十分嚴重的貧血或者是其它并發(fā)癥，治療更為棘手。在實際臨床工作中，需要根據(jù)老年患者的生理及心理特點來診治，減輕給患者帶來的極大痛苦，提高臨床療效。為探討老年人鼻出血急診治療，該研究采用回顧資料法將該院2009年1月—2012年3月期間收治的142例確認為老年性鼻出血患者的臨床資料進行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

老年鼻出血的急診患者142例，男88例，女54例，60～95歲，平均年齡（58±3.56）歲，其中包括患有高血壓86例，冠心病35例，慢性支氣管炎15例，慢性肝炎12例，合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征37例，高血壓患者中23例。長期口服腸溶阿司匹林(3～5年)10例。輕癥患者急診處理，基本為鼻腔前部出血及來院時出血自止，且出血量不大。入院手術患者39例，其中包括單側(cè)鼻出血38例，雙側(cè)出血1例?；颊咴谌朐褐霸?jīng)給予前鼻孔填塞17例，后鼻孔填塞2例，射頻燒灼止血4例。每位患者留取聯(lián)系電話及家庭住址，以備隨訪。

1.2 納入標準

患者病例沒有外傷病史、腫瘤病史、出血性病史；患者的血常規(guī)、凝血系列檢測正常。

1.3 治療方法

依照病人的實際情況來選擇不同的方式進行止血，比如患者的出血的部位、出血量、原因、黏膜情況、患者的自身體質(zhì)以及是否有合并癥等。出血自止者，應仔細的逐段進行鼻腔搜尋出血點。黏膜糜爛嚴重者需鼻用藥膏保護治療，對可疑出血點給予明膠海綿壓迫或微波處理。鼻腔前部明顯出血點，以高分子止血棉或明膠海綿填塞出血點或根據(jù)出血點、性質(zhì)選擇微波或硝酸銀局部燒灼。對于鼻腔后部出血，可行局麻下前鼻孔填塞，慎用后鼻孔填塞，對出血量較大的收住院觀察。對于病情危殆、出血劇烈的患者，行抗休克治療，通常行前后鼻孔聯(lián)合填塞。尤其伴有意識障礙者，均應氣管插管，以防止誤吸[1]。處置之后，完善檢察，積極治療原發(fā)疾病，此外，在對患者采取局部處理的過程中，應該對患者進行全身的治療：患者取半坐位休息的同時，對其進行降壓、補液以及合理的抗生素應用，視情況決定是否需要進行輸血。鼻出血病人大部分會出現(xiàn)情緒緊張的情況，可以對其進行合理的鎮(zhèn)靜治療，以便減少出血，同時可以對患者的心理進行安慰治療。（鎮(zhèn)靜藥物在出血量大、休克癥狀、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、嚴重心腦血管疾病、肺功能不全的病人慎用）。

2 結(jié)果

142例患者中，住院39例，30例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下雙極電凝、等離子止血或鼻內(nèi)鏡下鼻腔納吸棉配合高分子止血棉定點填塞治療治愈，9例行鼻中隔偏曲矯正術[2]治愈。其中2例行急診手術。所有病例隨訪6個月未發(fā)生再出血，未出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔及心腦血管意外等并發(fā)癥。該組住院39例患者術后均未繼續(xù)出血，傷口一期愈合，術后隨訪觀察6個月均無再次出血。

3 討論

迅速穩(wěn)定患者及家屬的情緒心理上取得患者及家屬的信任，使其正確看待病情，穩(wěn)定情緒至關重要。當代的多種研究都說明了患者自身的心理因素以及社會因素在疾病中起著十分重要的作用。比如老年人，在身體及心理上對疾病的承受能力都有明顯的下降，基中患者的心理活動較為復雜，常常會因為考慮到出血后的后果而心情低落，有的甚至性情大為轉(zhuǎn)變，固執(zhí)而且暴躁。特別是患者鼻后部出血，常常因為不能立即找到出血點而對患者的診斷及治療帶來了很大的阻撓。因為老年人在機體上的特殊性。醫(yī)、護人員要充分理解病人的心情，同情病人，注意工作態(tài)度；要鎮(zhèn)定自若，熱情周到，即使有時病人有些失常行為，也應予以諒解，以免加重病人不良心理而使出血加劇，病情加重。需告知患者失血數(shù)百毫升對身體不會產(chǎn)生很大影響，反而急躁誘發(fā)心腦血管疾病爆發(fā)。對于原發(fā)病患者，局部止血配合全身治療可得到標本兼治的效果。

操作必須要迅速敏捷找出途徑、創(chuàng)口微小、使患者的痛苦降到最低。鼻腔填塞是目前治療老年性鼻出血最常用的有效方法。關鍵是迅速找到出血點和采取正確有效的止血措施。尤其鼻腔后部的鼻出血及鼻腔的結(jié)構畸形可以使源于嗅裂前上部的出血也表現(xiàn)為“后鼻孔出血”[3]，隨著鼻內(nèi)鏡在臨床上的廣泛應用，老年性鼻出血經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔止血治療獲得良好療效。鼻內(nèi)鏡視野清晰，能明確出血部位。在鼻腔填塞后須重點觀察伴有心臟病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、肺氣腫等的患者，嚴重者可以對其進行間斷吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測;并對患者進行全身降壓、止血、抗感染及補充血容量等治療。對于點狀及噴射狀出血在鼻內(nèi)鏡下高分子止血棉定點填塞多可有效止血；對于配合度較好的患者應用雙極電凝探頭對準出血點周圍組織進行凝固；鼻腔內(nèi)彌漫性出血患者和出血洶涌、無法判斷具體出血部位患者采用膨脹海綿定位填塞法，止血效果好，鼻黏膜損傷小，但是填塞時間較長。

老年性鼻出血為了防止心腦血管疾病意生外發(fā)生，要慎用止血藥物[4]。填塞物易導致反復出血，所以適當延長填塞時間3～5 d，配合抗生素治療可以提高治療效果。控制血壓尤其關鍵。大部分老年鼻出血患者，多數(shù)與高血壓、天氣干燥、食用辛辣食物、摳鼻等有關。因為老人生理機能老化和功能衰退，抗病能力下降鼻黏膜生理性萎縮，血管彈性及脆性增加，又常伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病等疾病，鼻出血時量大急驟而不易自止。但及時對癥處理，療效較好，部分病情危重的住院治療。對于急診老年鼻出血患者，既要十分重視，也不必緊張不堪。其中高血壓病人居高；老年高血壓病人出現(xiàn)鼻出血情況多數(shù)是在話夜間或者是早晨因為受到情緒影響或者是在活動的時候，男性發(fā)病率高于女性。該病主要在冬季及春季較為常見，此時天氣比較冷，氣候比較干燥，導致老年人的鼻腔黏膜有萎縮現(xiàn)象，從而使纖毛功能有所下降，腺體的分泌減少，血管和黏膜的脆性增加，最終血管因容易造成破裂而出現(xiàn)出血。且即使無高血壓病史，在出血或填塞之后，由于老年人調(diào)節(jié)功能較差，血壓仍居高不下者很多。詢問病史、必要的監(jiān)測血壓及降壓很關鍵，可以當即舌下含化硝苯地平片；靜點烏拉地爾針等。對于既往有高血壓病史的，了解既往血壓控制情況，降壓不宜過低，尤其舒張壓不要低于平時水平，以免引起頭痛、缺血、血栓等情況的發(fā)生。

總之鼻出血的急診治療，要突出快速、準確、有效。根據(jù)實際情況，根據(jù)患者的出血部位、黏膜情況、出血原因、體質(zhì)、合并病及出血量等不僅要對局部以及全身的綜合治療，也要注重心理的治療，才能更好治愈老年性的鼻出血。

[1] 吳慶蓮,舒暢.鼻出血的急診治療[J].中國傷殘醫(yī)學，2011，19（3）：84.

[2]鄭海洲，張江云.鼻內(nèi)鏡下隱匿部位鼻出血的診治[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（14）：2645.

[3]季俊峰，王秋萍，周玫，等.鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療難治性隱匿性鼻出血[J].江蘇醫(yī)藥，2009，35（9）：1073－1075.

[4]莫凌凌.老年性鼻出血85例的臨床治療[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18（4）：321-322.