吳曉紅 楊效華 孫海燕 張曉梅

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，100078）

2009～2012年，甲流在世界各地爆發(fā)流行，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。周平安教授為我國(guó)知名中醫(yī)專家，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院首席專家，國(guó)家中醫(yī)藥管理局和北京市流感防治專家組成員，多年來(lái)治療呼吸道病毒感染有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。他對(duì)甲型流感進(jìn)行了深入研究，對(duì)病機(jī)、辨證處方用藥有獨(dú)特之處?，F(xiàn)將周平安教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

周平安教授認(rèn)為甲型流行性感冒（簡(jiǎn)稱H1N1流感），是外邪病毒通過(guò)口鼻，經(jīng)呼吸道而犯肺，因此表現(xiàn)為肺系癥狀。甲流在冬季為高發(fā)季節(jié)，冬季氣候寒冷，寒為其主氣，朔風(fēng)凜冽，風(fēng)寒相合，更易傷人，尤其在氣候驟變，寒流襲來(lái)之時(shí)，機(jī)體抵御外邪能力下降，寒邪乘虛而入而發(fā)病。周平安教授認(rèn)為，甲型流感病毒經(jīng)口鼻侵犯，分為初期、進(jìn)展期和重癥期，其病機(jī)為初起外邪侵犯衛(wèi)表、外寒內(nèi)熱，繼之邪犯肺胃，毒熱熾盛加濕、肺氣郁閉；重癥患者毒熱濕濁瘀血阻閉于肺，甚至出現(xiàn)胸片大量滲出影、Ⅰ型呼吸衰竭、ARDS等危急癥，導(dǎo)致肺氣衰敗，患者死亡。

甲流初期可見(jiàn)發(fā)熱、高熱，頭痛，周身酸痛，無(wú)汗或汗出不暢，咽痛，咳嗽，舌紅苔白，脈弦浮。周平安教授認(rèn)為甲流初期風(fēng)寒外束、衛(wèi)陽(yáng)被遏則見(jiàn)發(fā)熱、高熱、頭痛、周身酸痛、無(wú)汗或汗出不暢，熱毒內(nèi)蘊(yùn)則咽痛，肺氣失宣則咳嗽，舌紅苔白、脈弦浮為外寒內(nèi)熱之征。甲流初期為風(fēng)寒外束、衛(wèi)陽(yáng)被遏、熱毒內(nèi)蘊(yùn)。

甲流進(jìn)展期可見(jiàn)壯熱、高熱不退、咳嗽、少痰、氣喘、胸悶、憋氣，痰黏，惡心、嘔吐，脈弦數(shù)，舌紅舌苔黃膩。周平安教授認(rèn)為甲流進(jìn)展期為外感病邪深入、毒熱熾盛、邪犯于肺、肺失宣降會(huì)出現(xiàn)壯熱、高熱不退、咳嗽、少痰，舌紅絳，苔黃膩，脈弦數(shù)；若外邪犯于胃，胃失通降可伴有惡心、嘔吐等癥，胃為“水谷之海”，邪熱內(nèi)犯則生濕熱。肺主氣司呼吸，熱毒內(nèi)蘊(yùn)加濕閉阻于肺，肺氣不能流津，故氣喘、胸悶、憋氣，痰黏。甲流進(jìn)展期為邪犯肺胃，毒熱熾盛加濕、肺氣郁閉。

甲流重癥期可見(jiàn)高熱、咳嗽、喘憋、呼吸困難、呼吸窘迫，嘔惡，煩躁，脈弦數(shù)，舌絳紅，舌苔黃膩或垢膩，甚至肺氣衰敗而死亡。周平安教授認(rèn)為甲流重癥期為病邪不除、毒熱深入、熱灼營(yíng)血?jiǎng)t形成瘀血，瘀血與毒熱濕濁阻閉于肺，肺無(wú)力宣降，會(huì)出現(xiàn)高熱、咳嗽、喘憋、呼吸困難、呼吸窘迫，舌絳紅，舌苔黃膩或垢膩；胃氣受擾、通降不利則嘔惡；毒熱濕濁瘀血擾動(dòng)心神則煩躁不安。甲流重癥期為毒熱濕濁瘀血阻閉于肺，病情危重，甚至肺氣衰敗而死亡。

辨證治療

甲流初期，周平安教授首先重視解表清里之法，內(nèi)外兼顧、表里同治，以散寒清熱、表里雙解，使寒邪得散，熱邪得清。常用雙解合劑，方中以麻杏石甘湯散表寒清里熱，蟬蛻、薄荷、蘇葉透達(dá)宣散，葛根、羌活解肌發(fā)表，柴胡、黃芩清里熱從少陽(yáng)而解，牛蒡子、桔梗、射干清熱利咽。

甲流進(jìn)展期，周平安教授注重清除濕熱、開暢肺氣、健運(yùn)脾胃。以清熱祛濕、宣肺健脾為主，常用青蒿、黃芩、金銀花、連翹、藿香、佩蘭清熱化濕，杏仁、桔梗等開暢肺氣，砂仁、厚樸、白豆蔻等健運(yùn)脾胃。

甲流重癥期，周平安教授重視清熱解毒化濕、開閉通絡(luò)，以清熱解毒祛濕、宣肺平喘、活血通絡(luò)為主。常用茵陳、連翹、生石膏、知母等清熱解毒，石菖蒲、厚樸、草豆蔻、滑石等祛濕，瓜蔞、桑白皮、射干、蘇子等宣肺平喘，郁金、丹參、桃仁、地龍等活血通絡(luò)。

典型病例

例1.患者，男，32歲，2012年12月6日初診。發(fā)熱惡寒3天，體溫38.7℃～39.4℃，頭痛、身痛、背痛，無(wú)汗，咽干，咳嗽，痰少，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。已經(jīng)自服感冒清熱沖劑、清開靈口服液、白加黑等藥。就診時(shí)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.1×109／L，中性粒細(xì)胞53%，淋巴細(xì)胞34%，單核細(xì)胞10%，血色素156g／L，血小板73×109／L。胸部正側(cè)位片：雙肺紋理粗亂，咽拭子H1N1病毒檢測(cè)陽(yáng)性。診斷甲型H1N1流感，外寒內(nèi)熱型。

治宜外散風(fēng)寒，內(nèi)清里熱。方藥：金銀花15g，連翹15g，炙麻黃6g，生石膏30g，杏仁10g，蘇葉10g，白芷10g，羌活10g，防風(fēng)10g，柴胡10g，黃芩10g，青蒿10g，蟬蛻10g，桔梗6g，生甘草6g。3劑水煎服。

2012年12月9日二診：發(fā)熱減退，體溫37.1℃～37.8℃，頭痛、身痛、背痛基本消除，咽干口渴，咳嗽，少痰，舌紅苔薄黃，脈滑。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：4.2×109／L，中性粒細(xì)胞61%，淋巴細(xì)胞30%，單核細(xì)胞7%，血色素166g／L，血小板110×109／L。診斷甲型 H1N1流感，內(nèi)熱傷津型。治宜清熱養(yǎng)陰兼以透表。方藥：蘇葉10g，柴胡10g，黃芩10g，金銀花15g，青蒿10g，蟬蛻10g，牛蒡子10g，白芷10g，沙參10g，麥門冬10g，浙貝母10g，杏仁10g，生甘草6g。5劑水煎服。后患者熱退咳止痊愈。

例2.患者，男，43歲，2012年1月19日北京某三甲西醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房請(qǐng)周老會(huì)診?；颊吒邿?天就診于該院發(fā)熱門診，體溫39℃以上，伴有身痛、咳嗽、氣喘，門診查白細(xì)胞3.0×109／L，中性粒細(xì)胞56.8%，淋巴細(xì)胞21%，單核細(xì)胞16.4%，血色素168g／L，血小板67×109／L，C反應(yīng)蛋白54g／L。胸部正側(cè)位片：雙肺散在斑片影。血?dú)夥治觯貉醴謮?0mmHg，二氧化碳分壓31mmHg。咽拭子H1N1病毒檢測(cè)陽(yáng)性。診斷為重癥甲型H1N1流感肺炎，低氧血癥，于2013年1月17日收入該院重癥監(jiān)護(hù)病房，給予達(dá)菲、中藥金花清感顆?？诜o脈點(diǎn)滴雙黃連注射液3.6g，阿奇霉0.5g、甲強(qiáng)龍80mg以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。住院后患者持續(xù)高熱，體溫最高達(dá)40.3℃，患者呼吸困難加重。1月18日胸片顯示片狀影顯著增加，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度持續(xù)下降。1月18晚血?dú)夥治觯貉醴謮?2mmHg，二氧化碳分壓49mmHg；白細(xì)胞3.1×109／L，中性粒細(xì)胞52.1%，淋巴細(xì)胞 20%，單核細(xì)胞15.3%，血色素157g／L，血小板73×109／L。診斷為Ⅰ型呼吸衰竭，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持呼吸。1月19日上午請(qǐng)周老會(huì)診：患者高熱，體溫39.6℃，喘息煩躁，呼吸困難，口唇紫紺，咳嗽時(shí)有，痰黏難咯出，便秘3日未行，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃垢濁，脈弦數(shù)。辨證濕熱閉阻肺絡(luò)，治以清熱祛濕、宣肺平喘。處方：生石膏30g，知母10g，茵陳15g，連翹15g，僵蠶10g，蟬蛻10g，石菖蒲15g，厚樸10g，草豆蔻6g，瓜蔞30g，桑白皮15g，蘇子10g，杏仁10g，酒大黃6g，生甘草6g。3劑，水煎服。

2012年1月22日再次會(huì)診：患者發(fā)熱明顯減低，體溫最高38.5℃，喘息、呼吸困難減輕，口唇紫暗，咳嗽時(shí)有，痰黏難咯出，大便通暢，日2次。間斷使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，舌質(zhì)紅，舌苔黃濁膩，脈弦數(shù)。氧分壓68mmHg，二氧化碳分壓37mmHg；白細(xì)胞3.8×109／L，中性粒細(xì)胞59.4%，淋巴細(xì)胞31%，單核細(xì)胞11.2%，血色素152g／L，血小板125×109／L。胸片：雙肺斑片影較前有所吸收。辨證為濕熱閉阻肺絡(luò)，治以清熱祛濕、宣肺平喘通絡(luò)。處方：生石膏30g，知母10g，茵陳15g，連翹15g，僵蠶10g，蟬蛻10g，石菖蒲15g，厚樸10g，瓜蔞30g，桑白皮15g，蘇子10g，杏仁10g，郁金10g，丹參15g，生甘草6g。3劑，水煎服。后電話訴：發(fā)熱退，喘息好轉(zhuǎn)，可以停止使用呼吸機(jī)，血?dú)夥治鲅跽＃人蕴叼ど?，口干氣短，舌紅苔黃膩，考慮濕熱減氣陰傷，上方減生石膏、茵陳、連翹、厚樸，加生黃芪15g，金銀花15g，麥門冬15g，浙貝母10g。7劑，水煎服。后好轉(zhuǎn)出院。

討論：病案1為發(fā)熱4天，屬外寒內(nèi)熱，治以外散風(fēng)寒、內(nèi)清里熱。二診外寒散里熱減、已有內(nèi)熱傷津之象。治以清熱養(yǎng)陰兼以透表。病案2為高熱10天，喘息呼吸衰竭，肺多量滲出影，屬濕熱閉阻于肺，治以清熱祛濕、宣肺平喘。二診熱減喘息減，加通絡(luò)之郁金、丹參。三診濕熱減氣陰傷，加生黃芪、金銀花、麥門冬、浙貝母之屬。