王 冬，郭代紅，孫 艷（解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)保障部，北京 100853）

時(shí)隔近20年，軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作2012年再度展開(kāi)。在這次全軍32所師級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，我院的藥學(xué)工作以高分通過(guò)?；仡檪錂z、迎檢過(guò)程，深感迎評(píng)、受評(píng)是我院藥學(xué)部門(mén)展示近年來(lái)進(jìn)步與提升的良好機(jī)會(huì)，更是以評(píng)審為契機(jī)，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)工作質(zhì)量全面提升的寶貴機(jī)遇。結(jié)合此次藥學(xué)部門(mén)的受檢特點(diǎn)，本著以評(píng)促建、深化內(nèi)涵的學(xué)科建設(shè)需求，筆者根據(jù)迎評(píng)的切身經(jīng)歷，著力學(xué)習(xí)理解評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并圍繞核心指標(biāo)的內(nèi)容，結(jié)合當(dāng)前國(guó)家醫(yī)改形勢(shì)，分析把握軍隊(duì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，促進(jìn)合理用藥水平的進(jìn)一步提高。

1 概括軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查的特點(diǎn)

與上世紀(jì)首次評(píng)級(jí)相比較，本次軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的規(guī)模、影響、范圍、方式方法、重視程度均不可同日而語(yǔ)。檢查組專(zhuān)家17人囊括醫(yī)院各主要專(zhuān)業(yè)；總部標(biāo)準(zhǔn)制定縝密細(xì)致，專(zhuān)家培訓(xùn)充分；醫(yī)院極其重視，在多年工作積累基礎(chǔ)上，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)對(duì)照改進(jìn)，切實(shí)達(dá)到“以評(píng)促建、以評(píng)促改，評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的目的。從藥學(xué)角度受檢過(guò)程看具有以下特點(diǎn)：

1.1 標(biāo)準(zhǔn)要求全面

本次軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審指標(biāo)分為7個(gè)大項(xiàng)，其中，為部隊(duì)服務(wù)、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、傷病員安全管理三大項(xiàng)中，共計(jì)17項(xiàng)、64條屬于藥學(xué)組檢查點(diǎn)，相關(guān)檢查指標(biāo)的總分?jǐn)?shù)為59分，占全部指標(biāo)5.36%。這些檢查點(diǎn)涵蓋特殊藥物管理，住院診療、手術(shù)治療、中醫(yī)與藥事和藥物使用質(zhì)量的管理與持續(xù)改進(jìn)，科研及成果等各個(gè)方面，體現(xiàn)了醫(yī)院藥學(xué)工作的重要性，但同時(shí)也預(yù)示檢查結(jié)果難以完全達(dá)標(biāo)，易丟分。

1.2 涉及科室眾多

藥學(xué)組專(zhuān)家檢查的足跡遍及文件制度資料室、藥庫(kù)、制劑室、門(mén)診藥房、中藥房、煎藥室、住院藥房、臨床藥學(xué)工作、臨床藥物研究，以及核醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、麻醉科等；不僅藥學(xué)組專(zhuān)家查，其他相關(guān)組的專(zhuān)家如營(yíng)養(yǎng)組、為軍服務(wù)組等也會(huì)到藥學(xué)部門(mén)檢查。

1.3 受檢時(shí)間全程

歷時(shí)三天的實(shí)際檢查過(guò)程中，藥學(xué)專(zhuān)家的檢查時(shí)間占據(jù)全部時(shí)段，覆蓋藥學(xué)所有部門(mén)。

1.4 檢查形式多樣

專(zhuān)家通過(guò)查文件資料、看實(shí)際記錄、現(xiàn)場(chǎng)隨意檢查、專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)人考試、實(shí)地隨機(jī)提問(wèn)等方式全面了解情況。

2 分析軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審指標(biāo)的重心分布

毫無(wú)疑問(wèn)，檢查中涉及的所有指標(biāo)都很重要，任何一條做不好都會(huì)直接影響評(píng)審成績(jī)。但是核心指標(biāo)尤應(yīng)重視，因核心指標(biāo)是上級(jí)部門(mén)和專(zhuān)家更為關(guān)注的內(nèi)容，具備風(fēng)向標(biāo)作用，對(duì)今后軍隊(duì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的引領(lǐng)作用不容忽視。

2.1 核心指標(biāo)占比例高

本次軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中藥學(xué)組的檢查指標(biāo)總分?jǐn)?shù)中，尤應(yīng)引起關(guān)注的是，與醫(yī)院總指標(biāo)分?jǐn)?shù)中核心指標(biāo)分?jǐn)?shù)為260分、占23.64%相比，藥學(xué)組核心指標(biāo)分?jǐn)?shù)24分，為核心指標(biāo)的9.23%，占藥學(xué)組總分的40.68%。

2.2 核心指標(biāo)內(nèi)容集中

核心指標(biāo)共計(jì)四項(xiàng)、17條，內(nèi)容相對(duì)集中于安全管理和合理用藥。第一項(xiàng)三條6分，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；第二項(xiàng)四條5分，圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范；第三項(xiàng)六條8分，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理；第四項(xiàng)四條5分，有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組及藥物安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)，實(shí)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度。

2.3 核心指標(biāo)的作用

核心指標(biāo)是今后一段時(shí)間內(nèi)軍隊(duì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容。上述四個(gè)指標(biāo)主要是圍繞診療行為的抗菌藥物合理使用、以及用藥安全監(jiān)測(cè)工作中的管理與持續(xù)改進(jìn)，可以看出在本次軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，對(duì)安全合理用藥工作有著非常顯著的傾斜。特別是其中關(guān)于抗菌藥物的使用與管控為15分，占62.50%，與近年來(lái)國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布38號(hào)文、全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案等系列抗菌藥物相關(guān)政策密切相關(guān)，也進(jìn)一步明確了軍隊(duì)醫(yī)院合理用藥的工作方向和醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。

3 迎檢中圍繞核心指標(biāo)的合理用藥內(nèi)涵建設(shè)

迎評(píng)期間，按照醫(yī)院“以評(píng)促建、以評(píng)促改，評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的方針，藥學(xué)迎檢組依據(jù)等級(jí)評(píng)審對(duì)三甲醫(yī)院藥學(xué)工作的要求，在多年來(lái)規(guī)范化管理基礎(chǔ)上，進(jìn)行了全面、嚴(yán)格和細(xì)致的準(zhǔn)備工作。特別是結(jié)合軍隊(duì)醫(yī)院評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求，著重加強(qiáng)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的各項(xiàng)措施，努力強(qiáng)化藥學(xué)團(tuán)隊(duì)的整體服務(wù)能力，促進(jìn)合理用藥核心工作，最終收到了較好的效果。在圍繞核心指標(biāo)開(kāi)展的安全合理用藥方面，重點(diǎn)做的工作有：

3.1 圍繞抗菌藥物合理使用的系列措施

一是根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部相關(guān)政策規(guī)定，配合我院機(jī)關(guān)結(jié)合實(shí)際制定了系列的抗菌藥物分級(jí)、使用、整頓管理的規(guī)定，并在具體工作中規(guī)范化開(kāi)展合理用藥督導(dǎo)工作。二是充分發(fā)揮各級(jí)藥學(xué)人員作用，加強(qiáng)處方與醫(yī)囑用藥審核工作，其中既有一線藥師實(shí)時(shí)審核后的現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)，也有責(zé)任藥師的回顧性規(guī)范點(diǎn)評(píng)反饋，還有專(zhuān)科臨床藥師的零距離參與藥療，并配合醫(yī)院對(duì)抗菌藥物使用的典型案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；相關(guān)結(jié)果定期上報(bào)院機(jī)關(guān)進(jìn)行考評(píng)。三是充分發(fā)揮藥學(xué)隊(duì)伍骨干人員的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)住院患者開(kāi)展用藥宣傳教育，在發(fā)藥窗口輪值用藥咨詢工作，對(duì)門(mén)診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范點(diǎn)評(píng)，對(duì)重點(diǎn)藥物使用進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)調(diào)研，并采用醫(yī)師聯(lián)絡(luò)信等溝通方式對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)抗菌藥物等的合理使用宣傳。

3.2 圍繞用藥安全提升藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

我院為全軍藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)中心的掛靠醫(yī)院，從1989年開(kāi)始啟動(dòng)ADR監(jiān)測(cè)工作，長(zhǎng)期以來(lái)該項(xiàng)工作一直是醫(yī)院合理用藥工作的重要組成部分，建立有規(guī)范的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理制度、操作流程并不斷進(jìn)行完善，相關(guān)工作在全軍起到了引領(lǐng)作用[1]。研發(fā)的全軍ADR報(bào)告信息系統(tǒng)[2]，與醫(yī)院醫(yī)療不良事故報(bào)告設(shè)立在同一信息系統(tǒng)頁(yè)面，提供臨床便捷高效的報(bào)告途徑；緊密結(jié)合臨床需要，探索ADR計(jì)算機(jī)自動(dòng)監(jiān)測(cè)、預(yù)警技術(shù)，研發(fā)“藥物熱預(yù)警評(píng)價(jià)系統(tǒng)”、“ADR重點(diǎn)監(jiān)測(cè)與評(píng)估警示系統(tǒng)”，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)品種-不良事件進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別、特征分析及相關(guān)醫(yī)囑審查[3]；開(kāi)展重點(diǎn)品種監(jiān)測(cè)，發(fā)放系列院內(nèi)ADR通報(bào)，提供藥政監(jiān)管依據(jù)，起到對(duì)臨床用藥不安全因素的防范作用。

3.3 圍繞診療工作的藥學(xué)服務(wù)行為規(guī)范

藥品保障工作幾乎涉及全院各個(gè)科室，藥品調(diào)配一旦出問(wèn)題，影響面會(huì)很大。所以，圍繞臨床診療工作的藥學(xué)工作中，規(guī)范處方醫(yī)囑調(diào)配行為、規(guī)避用藥差錯(cuò)、防范用藥風(fēng)險(xiǎn)是最不可忽視的基礎(chǔ)性工作。我們多年來(lái)在人員培訓(xùn)、藥品管理、賬物盤(pán)點(diǎn)、流程細(xì)化等方面，制定系列的工作制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程，并持續(xù)改進(jìn)完善。如在調(diào)配過(guò)程中細(xì)化了擺藥機(jī)用藥的分裝記錄與標(biāo)識(shí)，批號(hào)效期登記與加藥制度，藥品調(diào)配準(zhǔn)確無(wú)誤，保障患者用藥安全。特別是統(tǒng)一實(shí)施內(nèi)置靜脈用藥集中調(diào)配（PIVAS）的住院藥房一體化工作模式中，信息化管理、規(guī)范化操作[4]，配合處方醫(yī)囑審核后借助醫(yī)師聯(lián)絡(luò)信進(jìn)行反饋、改正的干預(yù)成功率，加強(qiáng)了與臨床醫(yī)師的溝通，形成了系列有效的用藥風(fēng)險(xiǎn)防范舉措。

3.4 建設(shè)梯次化的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)

我院門(mén)急診量大、收容床位多、藥品消耗量大，實(shí)現(xiàn)安全合理用藥需要有大批專(zhuān)業(yè)的適崗人員，培訓(xùn)形成梯次化的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。2007年我院開(kāi)始實(shí)施臨床藥師制以來(lái)，通過(guò)競(jìng)聘選人、定向培養(yǎng)，目前已經(jīng)形成了臨床藥師為先鋒[5]、責(zé)任藥師為骨干[6]、全體藥師齊參與，以老帶新的梯次化藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。幾年來(lái)相繼獲批成為衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn)基地、臨床藥師學(xué)員培訓(xùn)基地、北京市住院藥師學(xué)員培訓(xùn)基地，同時(shí)作為藥學(xué)一級(jí)學(xué)科碩士授權(quán)點(diǎn)、8所院校本科生教學(xué)培訓(xùn)基地，還承擔(dān)著醫(yī)院藥學(xué)的各種教學(xué)培訓(xùn)工作和醫(yī)院藥學(xué)人員規(guī)范化教育學(xué)分制考評(píng)工作。通過(guò)各種繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)考評(píng)，細(xì)化崗位職責(zé)[7]，充分發(fā)揮藥學(xué)團(tuán)隊(duì)在促進(jìn)合理用藥工作中的群體性作用，提供全程化全方位藥學(xué)服務(wù)，努力防范用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高合理用藥水平。

4 今后圍繞核心指標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)規(guī)劃

保障安全合理用藥是醫(yī)院藥學(xué)工作的永恒主題，加強(qiáng)藥品質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)是提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的重點(diǎn)。迎評(píng)工作中，我們建立的系列藥品質(zhì)量控制體系和相關(guān)檢查與改進(jìn)，對(duì)實(shí)際工作中各環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量控制起到較好的促進(jìn)作用，也受到評(píng)審專(zhuān)家的肯定和好評(píng)?；凇坝?jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（PDCA）循環(huán)”理念，今后將繼續(xù)完善規(guī)章制度、優(yōu)化質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，進(jìn)一步細(xì)化藥品質(zhì)控與持續(xù)完善體系。

4.1 加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)

處方與醫(yī)囑的審核體現(xiàn)藥師藥學(xué)服務(wù)的水平，是患者治療過(guò)程中體現(xiàn)藥師作用的重要工作。通過(guò)培訓(xùn)進(jìn)一步擴(kuò)大骨干隊(duì)伍，細(xì)化技術(shù)骨干人員在不同崗位上的職責(zé)，發(fā)揮藥師群體作用，開(kāi)展全程化全方位藥學(xué)服務(wù)，提供更加及時(shí)有效的藥學(xué)信息服務(wù)和更細(xì)致規(guī)范的處方醫(yī)囑審核，切實(shí)提升用藥干預(yù)成功率，提高合理用藥水平、防范用藥風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 強(qiáng)化藥品管理，促進(jìn)安全用藥

利用信息化平臺(tái)，繼續(xù)加強(qiáng)工具軟件開(kāi)發(fā)，研發(fā)藥品風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)警技術(shù)，加強(qiáng)患者用藥安全保證系數(shù)。為各級(jí)工作人員提供必要的藥品信息及供應(yīng)動(dòng)態(tài)查詢，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等電子化藥品信息服務(wù)，為開(kāi)展患者用藥咨詢提供有力工具。

4.3 完善藥品與制劑的質(zhì)量控制

結(jié)合工作特點(diǎn)，由中心領(lǐng)導(dǎo)、二級(jí)科室骨干組成藥品質(zhì)控組，借助日常查房、行政查房和業(yè)務(wù)查房等方式，設(shè)定具體重點(diǎn)控制環(huán)節(jié)，定期和不定期采用普查、抽查、逐級(jí)檢查的方法，形成規(guī)范有序的質(zhì)控監(jiān)督體系，有效控制藥品質(zhì)量，保障臨床用藥安全。

綜上，通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審核心指標(biāo)的分析、自查與全面跟進(jìn)，在日常工作積累奠定的基礎(chǔ)上，使我院藥學(xué)工作得到了進(jìn)一步的提高，各項(xiàng)工作更加規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，并形成長(zhǎng)效持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。通過(guò)挖掘藥師隊(duì)伍潛能，發(fā)揮了群體性、全程化、全方位合理用藥促進(jìn)作用，顯著提升了藥學(xué)服務(wù)水平，達(dá)到防范或規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)的目的。

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