孔俊緋 趙雙娜 劉 玲 周華祥

上瞼下垂是臨床上眼科常見的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)在病因治療的基礎(chǔ)上，待病情穩(wěn)定后以手術(shù)治療為主要臨床手段；中醫(yī)學(xué)對本病也有較深入的認識，其治療方法大多在辨證論治的基礎(chǔ)上，運用中藥、針刺或針藥合用。上述方法都取得了較好效果，但對部分病例，特別是病因復(fù)雜或反復(fù)發(fā)作的難治性病例，其治療效果仍有局限性。因此，探討中西醫(yī)結(jié)合治療本病，以期進一步提高臨床療效，仍有其積極意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對上瞼下垂的認識

1.1上瞼下垂是指上瞼提肌(動眼神經(jīng)支配)和Müller肌(頸交感神經(jīng)支配)功能部分或完全喪失，致使一側(cè)或雙側(cè)的上瞼明顯低于正常位置，(瞼的正常位置在上方角膜緣和上方瞳孔緣的中部，具體位置有小的差異。)分為先天性和獲得性兩大類。獲得性上瞼下垂病因復(fù)雜，常見的有：神經(jīng)源性、肌源性、機械性、假性上瞼下垂。其中以動眼神經(jīng)麻痹、重癥肌無力、Graves病、上瞼炎性腫脹或新生物等為代表[1,2]。

1.2動眼神經(jīng)從眶上裂入眼眶后分上下兩支，上支麻痹時表現(xiàn)為上瞼下垂和下斜視，眼球向外上轉(zhuǎn)受限，復(fù)視，下支麻痹時表現(xiàn)為向外上方偏視，提上瞼肌功能正常，多伴眼內(nèi)肌受損[3]；重癥肌無力(MG)是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭處的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞無力，休息或使用膽堿酯酶抑制劑后可獲緩解。眼肌型MG以眼瞼下垂晨輕暮重和眼外肌麻痹為主要表現(xiàn)[4]；毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)是以彌漫性甲狀腺腫大、高代謝癥候群(怕熱、出汗、心悸、體重減輕、神經(jīng)質(zhì)等)、甲狀腺激素水平增高、眼病(雙眼不對稱的眼外肌麻痹；下直肌和內(nèi)直肌受累后出現(xiàn)復(fù)視，之后出現(xiàn)上瞼下垂及其他眼外肌麻痹，伴有突眼、角膜潰瘍等)為主要表現(xiàn)的器官特異性自身免疫性疾病[2,5]。上瞼炎性腫脹可見紅腫熱痛，新生物可在眼瞼表面捫及故可鑒別。

1.3在治療方面，對有明顯病因的上瞼下垂患者，首先針對原發(fā)疾病進行藥物或手術(shù)治療，當(dāng)病因治療無效，上瞼下垂穩(wěn)定后再考慮行上瞼下垂矯正手術(shù)。

2 中醫(yī)學(xué)對上瞼下垂的認識

2.1中醫(yī)學(xué)對上瞼下垂的認識可謂源遠流長，早在隋代巢元方所著《諸病源候論》即有記載，稱其為“睢目”、“侵風(fēng)”。睢，指人仰視貌，上瞼下垂者常仰首以顯露瞳神而助目視，故名此仰目而視者為“睢目”；“侵風(fēng)”則言上瞼下垂為風(fēng)邪侵襲，瞼膚緩縱，垂覆瞳神。宋代《圣濟總錄》稱本病為“眼瞼垂緩”認為本病的病因病機為氣血內(nèi)虛，風(fēng)邪外犯所致：“眼瞼垂緩者，以血氣不足，膚腠開疏，風(fēng)邪客于瞼膚，其皮垂緩，下復(fù)睛輪”。清代《目經(jīng)大成》形容本病患者癥狀尤為細致：“視目內(nèi)如常，自覺亦無恙，只上下左右兩瞼，日夜長閉而不能開，攀開而不能眨，理有不解。當(dāng)見患者，一行一動，以手拈起眼皮方能視?！痹谥畏ㄉ?，宋朝《平圣惠方》提出“夫肝膽之中，久積風(fēng)熱邪毒之氣，遂令上瞼自然垂下?！薄爸窝蹮岫?。瞼腫垂遮睛。洗眼湯方?！蓖砬尻悋V所著《眼科六要》強調(diào)其病機為脾虛氣弱，治療方藥重在健脾益氣：“大約因脾氣虛衰而得，宜四君子湯加山藥、扁豆”?！堆劭破鏁穭t重視陽虛氣陷臨床意義并以補中益氣湯為首選方劑：“此是陽虛，宜用補中湯，重加升麻二兩，服三四付，使陽氣上升。睜開后仍用補中湯，但升麻、柴胡只用五錢，俱要蜜炙?！边@種重視脾胃，以補中益氣，升陽舉陷為重點的治療方法，對后世影響甚大，迄今仍為臨床所常用。

2.2現(xiàn)代病因病機認識及常用方藥：在總結(jié)前賢理論和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，近現(xiàn)代中醫(yī)眼科臨床工作者對本病的病因病機及治療方藥進行了更深入的探討，多認為脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛無以化生氣血，胞瞼失養(yǎng)而廢弛；脾不運濕，痰濕內(nèi)蘊，外合風(fēng)邪，風(fēng)痰走竄經(jīng)絡(luò)，停留胞瞼致瞼廢，或腎陰虧虛，水不制火，肝陽上亢，升擾清竅而發(fā)為本?。换蛘龤馓澨?，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外犯，客于胞瞼而致。治療當(dāng)辨別臟腑，辨別虛實，隨證選方加減。如風(fēng)熱聚肝膽用清熱解毒之洗眼方，脾虛氣弱多用四君子湯，清氣下陷常用補中益氣湯，風(fēng)痰阻絡(luò)用正容湯，氣血虧虛用八珍湯，腎陰虧用六味地黃丸，肝陽上亢用天麻鉤藤飲，衛(wèi)外不固用玉屏風(fēng)散等。

2.3針刺或針藥合用治療上瞼下垂，亦有深入的臨床探索和豐富的經(jīng)驗總結(jié)：如以眉三針[6]為主穴治療上瞼下垂；以承泣、睛明、魚腰等為主穴，以風(fēng)池、合谷、三陰交等為配穴，結(jié)合中藥隨證遣方加減[7]等。總體而言，針刺多以眼周取穴為主：睛明、魚腰、攢竹、絲竹空、四百、太陽等，遠端取穴為輔：合谷、足三里、三陰交、外關(guān)、脾腧、太溪等，無論如何取穴均以辨證明確為基礎(chǔ)，配合手法得當(dāng)，方可達到治療目的。中藥則在全身證候基礎(chǔ)上，結(jié)合眼部臨床表現(xiàn)，辨證論治選方用藥。

從上述中西醫(yī)治療上瞼下垂的方法看，西醫(yī)強調(diào)針對病因治療，當(dāng)病情穩(wěn)定后予以手術(shù)。矯正上瞼下垂的手術(shù)術(shù)式眾多，如提上瞼肌縮短術(shù)、改良額肌筋膜瓣懸吊術(shù)、上橫韌帶懸吊聯(lián)合提上瞼肌折疊術(shù)等等 ，并且還在不斷探索新的方法，以期進一步消除弊端，提高療效。目前各種手術(shù)方法，從原理上分析可分為縮短或增強提上瞼肌力量的手術(shù)；借用額肌力量的手術(shù)；借用上直肌力量的手術(shù)；借用眼輪匝肌力量的手術(shù)[8]。但仍面臨著過矯與欠矯的風(fēng)險，過矯易造成眼表暴露，欠矯達不到治療目的。中醫(yī)強調(diào)以辨證論治為基礎(chǔ)，運用中藥、針刺或針藥并用有較好效果，但對于疾病內(nèi)治病因認識模糊，原發(fā)病因治療力量不足的局限。因此對于病情復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作的難治性上瞼下垂，中西醫(yī)結(jié)合施治?？扇〉幂^滿意效果。

3 病案舉隅

患者吳某，女，39歲，左眼上瞼下垂伴紅腫2月，加重1周?；颊?月前突然左眼眼眶疼痛，上瞼遮蓋瞳孔1mm，紅腫疼痛，復(fù)視，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷不詳，予抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療后好轉(zhuǎn)。1周前病情再次發(fā)作，左眼上瞼遮蓋瞳孔，無法睜眼視物，紅腫但無疼痛，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院針灸理療效果不明顯，前來我院就診。檢查見：左眼上瞼腫脹，遮蓋上2/3角膜，左側(cè)眉弓較右側(cè)高約1cm，雙眼均上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，納差，眠可，二便調(diào)。舌常，苔白膩，脈滑。患者有“甲狀腺功能減低癥”病史2年余。我院查：頭顱CT示雙眼外眼肌改變；甲減三項及心電圖等未見明顯異常。診斷：西醫(yī)：雙眼甲狀腺相關(guān)眼病，左眼上瞼下垂。中醫(yī)診斷：左眼上胞下垂。治法：祛風(fēng)化痰，活血榮筋。予中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)：地塞米松磷酸鈉5mg靜滴，兩天后改服強的松20mg/日并逐日遞減至停用；中醫(yī)：辨證為“風(fēng)痰阻絡(luò)證”，中藥予正容湯加減，具體如下：白附子10g、僵蠶10g、全蝎5g、膽南星10g、防風(fēng)15g、羌活10g、秦艽10g、木瓜10g、松節(jié)10g、當(dāng)歸10g、丹參15g、生甘草5g。6劑后于原方基礎(chǔ)上減膽南星、秦艽、松節(jié)，加健脾滲濕之扁豆20g、薏苡仁30g、山藥20g，服用10劑。針刺取穴：眉三針、頭維、陽白、行間。上述中西醫(yī)聯(lián)合治療3天后，左眼腫脹消失，眼瞼稍有抬起，5天后上瞼恢復(fù)正常，眼球運動明顯改善，繼續(xù)針刺鞏固治療14天。此后隨訪6月未復(fù)發(fā)。

[1] 葛堅.眼科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，127.

[2] 謝琰臣，許賢豪，張華.上瞼下垂的病因、診斷和鑒別診斷(綜述)[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，11(2)：115-118.

[3] 蒲一民，徐智科，劉宗順,等.首診動眼神經(jīng)麻痹35例病因分析[J].國際眼科雜志，2013，13(8)：1694-1696.

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