古春梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所重癥醫(yī)學(xué)二科，重慶 400042）

CRRT治療過(guò)程中患者的體溫監(jiān)測(cè)及護(hù)理

古春梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所重癥醫(yī)學(xué)二科，重慶 400042）

目的 探討ICU患者在CRRT治療過(guò)程中體溫監(jiān)測(cè)以及對(duì)體溫的護(hù)理。方法 回顧性分析40例接受CRRT治療期間體溫波動(dòng)的原因、護(hù)理措施和體溫維持情況。結(jié)果 在CRRT治療過(guò)程會(huì)因?yàn)镃RRT設(shè)備以及環(huán)境、患者本生病理等原因出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，通過(guò)有效的護(hù)理措施40例患者體溫維持在理想水平。結(jié)論 通過(guò)各種有效的護(hù)理措施可以使CRRT治療更有效的達(dá)到預(yù)計(jì)的治療效果。

CRRT；體溫監(jiān)測(cè)；護(hù)理

近年來(lái)隨著危重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)于危重患者的救治技術(shù)有了明顯的提高。其中連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）就是其中重要的一項(xiàng)[1]。連續(xù)型腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT）是仿效腎小球的濾過(guò)機(jī)制，每天24h或接近24h持續(xù)性的使用對(duì)流和彌散以清除溶質(zhì)并對(duì)臟器起支持作用的體外血液凈化技術(shù)[2]。在CRRT的治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，其中體溫的波動(dòng)就是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，體溫過(guò)高或過(guò)低都會(huì)嚴(yán)重的影響患者的恢復(fù)，而體溫不升發(fā)生概率更高于體溫過(guò)高而患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫會(huì)影響患者的凝血功能。因此在CRRT治療過(guò)程中對(duì)體溫的監(jiān)測(cè)尤為重要。本文回顧性分析了2011年1月至2012年12月間在本院ICU進(jìn)行CRRT治療期間出現(xiàn)體溫異?，F(xiàn)象的40位患者體溫異常的相關(guān)因素、及發(fā)生體溫異常后的相關(guān)護(hù)理措施有效為預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行CRRT治療期間出現(xiàn)體溫異?，F(xiàn)象提供依據(jù)。

1 資料方法

1.1 患者資料

40例入住ICU并接受CRRT治療的患者，男28例、女12例，平均年齡為（66±12）歲。車禍致嚴(yán)重多發(fā)傷11例，重癥胰腺炎5例，感染性休克4例，擠壓傷8例，臟器功能障礙綜合征（MODS）的治療5例，其他7例。APACHE-Ⅱ評(píng)分（急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估）均＞20分，所有患者CRRT治療前均出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、全身炎性反應(yīng)、全身浮腫、血尿素氮及肌酐升高等情況，有CRRT指征。

1.2 CRRT治療方法

使用瑞典金寶Prismafle X血流機(jī)和M100過(guò)濾器。入科24h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行CRRT治療，單針雙腔導(dǎo)管留置部位為股靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用CVVH（連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)）或CVVHD（連續(xù)性靜脈血液透析）、CVVHDF（連續(xù)性靜脈血液透析濾過(guò)）CVVHDF 療法。

1.3 體溫監(jiān)測(cè)方法

室溫保持在22～25℃，選用監(jiān)護(hù)儀或冰毯機(jī)的溫度檢測(cè)裝置對(duì)患者體溫、肛溫或血溫進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)護(hù)。

1.4 體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果

40例接受CRRT治療的患者的平均肛溫為（37.10±1.39）℃，平均腋溫為（37.08±1.42）℃；10例患者（25%）出現(xiàn)低體溫的現(xiàn)象，低溫患者的平均肛溫為（35.20±1.42）℃，平均腋溫為（35.10± 1.01）℃。

2 出現(xiàn)低體溫的原因分析

2.1 CRRT治療因素

CRRT治療長(zhǎng)時(shí)間、大量血液被引出患者體外再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)導(dǎo)致熱量丟失、體溫降低。本實(shí)驗(yàn)中，CRRT操作系統(tǒng)雖然提供了加熱裝置，但是血液在體外循環(huán)路線長(zhǎng)且加熱裝置僅能對(duì)部分管路進(jìn)行加熱而導(dǎo)致加熱的熱量不足以補(bǔ)充損失的熱量，以及大量未加溫的置換液、PBP溶液和透析液進(jìn)入回輸?shù)难褐?，從而使體溫下降，導(dǎo)致低體溫現(xiàn)象的產(chǎn)生。據(jù)報(bào)道，患者進(jìn)行CRRT治療，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，這種現(xiàn)象在冬天尤其突出[4]。

2.2 其他治療因素

進(jìn)行CRRT治療的住ICU患者大都病情危重，尤其是車禍致嚴(yán)重多發(fā)傷及感染性休克的患者常需大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，可直接導(dǎo)致體溫下降。據(jù)報(bào)道，在室溫下輸入1L冷晶體液或1u4℃冷凍庫(kù)血可使患者體溫下降0.125℃[5]，輸入500mL庫(kù)存血在可使患者體溫降低 0.15～1℃[6]，且輸入常溫晶體亦可降低患者體溫。在CRRT治療過(guò)程中給高熱患者降溫過(guò)度[7]。手術(shù)患者術(shù)前禁食8h左右，導(dǎo)致抵抗力減弱，對(duì)冷刺激敏感性增強(qiáng)，手術(shù)引發(fā)的冷刺激易引起體溫下降。

2.3 患者因素

患者病情危重、代謝紊亂、體溫調(diào)節(jié)功能障礙、診療需要患者大部分身體暴露在外環(huán)境下，再加上ICU的環(huán)境、患者所處的家庭社會(huì)等等因素均可引發(fā)患者各種不良情緒，如：緊張、恐懼、害怕等，而這些不良情緒可影響患者回心血量、微循環(huán)，引起血液重新分布，致使機(jī)體易受外界溫度影響，導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。年齡也是影響體溫的原因之一，兒童體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，老年人的體溫下降的發(fā)生率也較高，這可能與老年人基礎(chǔ)代謝率低，體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。

2.4 環(huán)境對(duì)低體溫的影響

本院ICU采用凈化空氣層流設(shè)備，室溫控制在22～24℃，但是層流室內(nèi)空氣快速對(duì)流，增加患者機(jī)體的散熱，更容易導(dǎo)致患者體溫下降。

3 低體溫患者的護(hù)理

3.1 治療過(guò)程中對(duì)于體溫不升應(yīng)采取預(yù)見(jiàn)性的預(yù)防措施，保持室溫22～25℃，濕度40%～60%，避免患者床位處于出風(fēng)口下方。調(diào)節(jié)CRRT加溫器溫度至43℃；置換液、PBP溶液和透析液用恒溫箱加熱。靜脈輸注的液體復(fù)溫至37℃在補(bǔ)液前根據(jù)所待補(bǔ)入液體的的性質(zhì)將其復(fù)溫后再輸入患者體內(nèi)，能有效地預(yù)防低體溫的發(fā)生。

3.2 保暖

熱量的喪失與軀體的暴露面積呈正相關(guān)，即軀體暴露越多熱量喪失越多，因此在臨床診療工作中要盡量減少患者的裸露面積，避免頻繁大面積的暴露患者軀體，盡量避免弄濕被服，保持床單位清潔干燥。單層覆蓋物即能有效降低散熱的30%，冬天或環(huán)境溫度降低時(shí)適當(dāng)加蓋毛毯、棉被。尤其注意小兒、老人及體弱患者保暖。

3.3 其他護(hù)理措施

大量的熱量會(huì)通過(guò)呼吸道散發(fā)，對(duì)進(jìn)入呼吸道的氣體進(jìn)行加溫?zé)峄?，利用呼吸機(jī)濕化器加熱吸入氣體等措施均能有效預(yù)防呼吸道散熱，減少深部溫度繼續(xù)下降；增加熱量攝入；必要時(shí)復(fù)溫毯復(fù)溫。

3.4 心理護(hù)理

清醒患者要緩解患者對(duì)ICU環(huán)境和自身病情發(fā)展焦慮恐懼的情緒，針對(duì)ICU的患者制訂心理護(hù)理計(jì)劃，幫助患者加強(qiáng)家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，防止ICU心理綜合征的發(fā)生，有效防止各種不良情緒的發(fā)生，最大化保證其身心愉悅，可增高患者對(duì)冷刺激的閾值。

4 討 論

CRRT作為一種搶救危重患者的重要技術(shù)，在搶救危重患者中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是CRRT在臨床上的廣泛應(yīng)用也帶來(lái)了新的問(wèn)題，低體溫就是其中之一。在臨床實(shí)踐中，接受治療的患者病情嚴(yán)重、全身情況復(fù)雜，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，且合并多個(gè)器官功能損害，對(duì)低溫敏感性高；而CRRT治療過(guò)程中患者大量血液被長(zhǎng)時(shí)間引出機(jī)體、體外循環(huán)線路長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)體大量熱量喪失，體溫下降，增加患者的病死率。低體溫如得不到及時(shí)有效的預(yù)防和控制對(duì)患者的康復(fù)甚至生命都有很大影響?；颊唧w溫一旦低于正常其發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)也隨之升高，當(dāng)患者體溫降低后，交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加，外周血管收縮、心率加快，靜脈瘀滯和局部組織氧供減少，患者血液中血小板數(shù)也隨著體溫降低而少、血小板功能和凝血因子的活性降低、纖維蛋白溶解作用系統(tǒng)被激活，引起深靜脈血栓形成，嚴(yán)重低溫可導(dǎo)致DIC。除引起凝血功率異常外，低體溫還可以直接損害骨髓免疫功能，削弱機(jī)體的免疫力，增加傷口感染率，導(dǎo)致生理紊亂，甚至死亡。

5 小 結(jié)

通過(guò)24h連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICU中者接受CRRT治療患者的體溫變化，調(diào)節(jié)室溫，調(diào)節(jié)CRRT 加溫器溫度，置換液、PBP溶液和透析液加熱，輸入液體加溫，必要時(shí)復(fù)溫毯復(fù)溫，呼吸道加溫等多種護(hù)理措施，有效升高患者體溫，有效的糾正患者在行CRRT治療時(shí)發(fā)生的低體溫。有效的護(hù)理措施可以在很大程度上預(yù)防和糾正患者的低體溫現(xiàn)象，從而有效地防止和糾正由于低體溫帶來(lái)的并發(fā)癥，縮短患者的住院時(shí)間提高患者的生存率。在實(shí)際操作過(guò)程中，預(yù)防及糾正低體溫的方法簡(jiǎn)單易行，效果顯著，便于推廣。

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1671-8194（2013）35-0228-03