郭成洪 余曉梅

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)五科，重慶 404100）

1例糖尿病腎功能衰竭患者血液透析早期低血壓的護理

郭成洪 余曉梅

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)五科，重慶 404100）

腎功能衰竭；糖尿病；血液透析；低血壓；護理

隨著我國社會經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的迅速提高和人均壽命的延長，糖尿病的患病率也在不斷上升。糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會統(tǒng)計，糖尿病腎病約占終末期腎功能衰竭患者總數(shù)的13.5%，血液透析仍是糖尿病腎功能衰竭患者最為常用的腎臟替代治療方法之一。低血壓又是血透中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～40%。其主要原因為有效血容量減少，血漿滲透壓的變化，醋酸鹽的毒性作用，自主神經(jīng)功能紊亂，生物相容性對血壓的影響，心臟及全身因素，透析液的原因，除水過快過多等，都是血液透析發(fā)生低血壓的原因[1]。低血壓雖然易發(fā)生，但如果我們盡早預(yù)防，就可以明顯的降低其發(fā)生率?，F(xiàn)將1例糖尿病腎功能衰竭患者血液透析早期低血壓的護理介紹如下。

1 病例介紹

患者男性，61歲，患糖尿病4年，腎功能衰竭1年多來我院行血液透析治療，化驗血白蛋白（35.8～37g/L），血紅蛋白81.00～120g/L，血糖控制在6.8～9.5mmoL/L， 患者無多飲多食，無小便，每天大便1次或2次，透析期間體質(zhì)量增幅在2%～4%，前5月予血液透析治療，每周3次（12h），采用SWS4000透析機，BLS514SD聚醚砜膜透析器，碳酸氫鈉透析液，透析尚順利，透析4h未發(fā)生血壓下降，透析2～3h后偶有血壓升高，予舌下含化硝苯地平片10mg或卡托普利25mg后緩解。1年半以前患者行透析幾分鐘左右甚至剛上機透析血壓便開始下降，上機前血壓（156～190）/（70～104）mmHg，下降后血壓為（70～120）/（50～76）mmHg，患者出現(xiàn)哈欠、惡心、嘔吐、冷汗、心悸、胸悶、氣短、胸痛、腹瀉，主訴不能耐受繼續(xù)透析，予停超濾和0.9%氯化鈉100～150mL泵前注入后患者不適癥狀緩解，繼續(xù)透析，透析過程中間斷出現(xiàn)低血壓，再予0.9%NS200mL+生脈60mL靜脈快速滴入甚至0.9%NS250mL+多巴胺40mg緩慢滴入（依據(jù)血壓調(diào)整），透析3～4h后血壓升到（135～170）/（65～95）mmHg能完成透析。爭取患者及家屬同意保留體外循環(huán)的預(yù)沖液體量，予引血流量為60～80mL/min，同時連接動靜脈穿刺針，透析開始后血流量逐漸增加到240mL/min，超濾量加上體外循環(huán)的液體量200mL。1年多來透析過程平穩(wěn)，上機后未再發(fā)生低血壓現(xiàn)象，透析2～3h后偶有血壓升高，予舌下含化硝苯地平片10mg或卡托普利25mg后緩解，每次血液透析能順利完成，取得了良好的效果，避免了只是單純的輸入生理鹽水，造成液體補入過多引起體質(zhì)量增加或加重心力衰竭而達不到超濾的目的。

2 護 理

2.1 首先透析患者要解除思想顧慮和懼怕心理。告知患者透析過程中如果有不舒服應(yīng)該及早告之醫(yī)師或護士，以便及時處理，避免形成低血壓后再來處理增加風(fēng)險。

2.2 控制血泵的速度。在血液透析的初始階段控制動脈血的引出速度，如果體外循環(huán)血流量突然增加，而血管的收縮反應(yīng)低下，回心血量減少，心排血量降低，有效循環(huán)血容量不足，就會導(dǎo)致血壓下降[2]。血泵由60～80mL/min起步，逐漸緩慢引血，血透開始時應(yīng)給予充足預(yù)沖液，同時連接動靜脈穿刺針，以補充有效循環(huán)血量（每次透析體外循環(huán)血量約為200～25 0mL）。同時密切觀察血壓情況，視血壓情況逐漸增加血流量200～240mL/min。

2.3 嚴格限制鈉鹽和水分的攝入，準確評估患者干體質(zhì)量，干體質(zhì)量是一個經(jīng)驗性概念，是指患者既無水儲留也無脫水時的體質(zhì)量。確定合適的干體質(zhì)量，控制脫水量和透析間期體質(zhì)量的增長是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵。干體質(zhì)量并不是一成不變，會隨患者病情及營養(yǎng)狀況的變化而增減，因此要根據(jù)患者營養(yǎng)情況、水腫情況不斷加以調(diào)整干體質(zhì)量。而且不要低于干體質(zhì)量，以免脫水過多，加重患者低血壓的發(fā)生，過少則引起患者水潴留。要求透析期間體質(zhì)量增加控制在＜1kg/ d[3]。每次透析超濾量不應(yīng)超過體質(zhì)量的4%～5%，同樣透析間期體質(zhì)量的增加也不應(yīng)超過干體質(zhì)量的4%～5%。減少透析過程脫水量，是預(yù)防透析相關(guān)性低血壓的關(guān)鍵[4]。

2.4 選擇生物相容性好的透析器。使用碳酸氫鹽透析液，可減少低血壓的發(fā)生。按時透析（每周3次）。

2.5 合理使用降壓藥，囑患者透析前不服降壓藥或減量服用，透析后根據(jù)醫(yī)囑服用。

2.6 制定合適的進餐時間。透析前半小時用餐，囑患者準備好糖或餅干等食物，以備透析后期可能出現(xiàn)低血糖時用。避免透析過程中進食，因為進食后消化系統(tǒng)的血流量增加，減少了回心血量，誘發(fā)低血壓。

2.7 在透析過程中嚴密觀察病情變化，主動詢問患者，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。透析開始時5～10min監(jiān)測血壓1次，半小時后每30～60min測血壓、脈搏1次。必要時監(jiān)測血糖濃度，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。準確設(shè)定透析機上的各項透析指標，觀察內(nèi)瘺穿刺處有無滲血，透析器有無破膜，各接口是否松動，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.8 一旦出現(xiàn)了低血壓，首先要穩(wěn)定患者情緒，給患者一個安全感，一邊安慰患者，一邊降低血流量，停止超濾并快速輸入生理鹽水100～200mL，必要時給予升壓藥，予患者平臥或頭低腳高位，氧氣吸入，如果患者臨床癥狀嚴重，應(yīng)回血結(jié)束透析。透析結(jié)束后，囑患者不要立即起床在床上平臥5～10min后再慢慢下床，避免體位性低血壓的發(fā)生。

2.9 患者出現(xiàn)嘔吐時，應(yīng)將頭偏向一惻或者側(cè)臥，鼓勵患者及時吐出并及時清理，以避免誤吸引起嗆咳或吸入性肺炎。

3 小 結(jié)

糖尿病腎功能衰竭患者透析時雖然有許多原因可導(dǎo)致低血壓發(fā)生，但只要我們不斷的總結(jié)經(jīng)驗，做好個性化透析，平時多向患者及家屬解釋透析間期體質(zhì)量控制的重要性，嚴格控制進水量，使患者每次超濾量都控制在4%～5%，控制鹽及糖的攝入，加強患者心理護理，從而取得患者的信任，緩解其緊張、焦慮情緒，使患者心情放松，并提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性， 就可避免血液透析中低血壓的發(fā)生，順利完成每次透析，不僅減輕了患者對透析的恐懼心理，更提高了透析的充分性，從而改善了患者的生存質(zhì)量，有利于延長患者的生存期限。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:675-677.

[2] 時紅霞.血液透析相關(guān)性低血壓患者的護理[J].中國醫(yī)藥指南,2010,7(8):17-18.

[3] 梅長林.實用透析手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:151.

[4] 文艷秋.實用血液凈化護理培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:26.

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