彭奕華

（韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院科教科，廣東 韶關(guān) 512026）

臨床實(shí)踐教學(xué)面臨的法律困境與對(duì)策思考

彭奕華

（韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院科教科，廣東 韶關(guān) 512026）

臨床實(shí)踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，具有規(guī)律的特殊性。我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)所處的特殊歷史發(fā)展時(shí)期，因涉及到相關(guān)法律建設(shè)存在的缺陷，臨床實(shí)踐教學(xué)常陷入必須進(jìn)行卻又可能違法的困境之中，由于其影響面廣、影響程度深、法律風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展造成了很大的負(fù)面影響，也損害了相關(guān)主體的權(quán)益。所以，從政策法規(guī)方面解決這方面的問(wèn)題已是目前的形勢(shì)所趨。

醫(yī)學(xué)教育；臨床實(shí)踐；法律困境；對(duì)策

醫(yī)學(xué)教育的特殊規(guī)律決定醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)的唯一途徑只能是醫(yī)學(xué)教育。而醫(yī)學(xué)教育中的臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)則是醫(yī)學(xué)教育中的一個(gè)不可或缺的組成部分[1]。目前，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的很多操作技能，特別是有創(chuàng)性操作都只能在教學(xué)模型上實(shí)現(xiàn)，能在患者身上操作簡(jiǎn)直難上加難。如何實(shí)現(xiàn)真實(shí)的操作機(jī)會(huì)但又不違法，成為了醫(yī)學(xué)界以及醫(yī)學(xué)教育界所關(guān)注并且需要解決的重要問(wèn)題。本文就醫(yī)學(xué)教育中的臨床教學(xué)實(shí)踐所面臨的法律困境以及對(duì)策思考做出相關(guān)闡述。

1 新形勢(shì)下臨床實(shí)踐教學(xué)所面臨的法律困境

1.1 臨床實(shí)踐教學(xué)相關(guān)法律的提出

近年來(lái)，我國(guó)每年都有與醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)和條例出臺(tái)，與臨床實(shí)踐教學(xué)關(guān)系密切的有，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。這些法律文件的出臺(tái)，為規(guī)范行業(yè)行為、避免和解決行為中的矛盾和糾紛起到了積極的法律指導(dǎo)作用，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式提出了新的要求，對(duì)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)和人民群眾健康的保護(hù)具有重要意義。以往在臨床實(shí)踐教學(xué)中，由于缺乏相應(yīng)的法律規(guī)定，使得教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)存在很多不合理的地方，醫(yī)學(xué)生以及試用期住院醫(yī)師可以隨意應(yīng)用患者資料和患者身體進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)活動(dòng)。事實(shí)上，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)、科學(xué)研究、繼續(xù)教育、人格尊嚴(yán)、福利待遇、民主管理等權(quán)利，然而，這些權(quán)利對(duì)于醫(yī)學(xué)生和實(shí)習(xí)學(xué)生都是不能擁有的[2]。由于臨床實(shí)踐的很多操作有可能對(duì)患者產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，并存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)學(xué)生仍然處在學(xué)習(xí)的階段，在沒(méi)有做到熟練、規(guī)范的情況下，直接于患者身上進(jìn)行相關(guān)的臨床操作，稍有不慎，即可能給患者造成身心上的傷害。這和“臨床治療最優(yōu)化、以患者為中心”的衛(wèi)生服務(wù)宗旨不一致。和現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)也有沖突。實(shí)習(xí)醫(yī)師在沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的情況下，參與相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)，即使有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，但其面臨訴訟的可能性也很大，因?yàn)椋灰獙?duì)患者有損害，即使實(shí)習(xí)學(xué)生不應(yīng)擔(dān)責(zé)，但其帶教老師卻要承擔(dān)全部責(zé)任，如何實(shí)現(xiàn)對(duì)這種行為的保護(hù)，法律在這方面卻沒(méi)有相關(guān)的規(guī)定。

1.2 患者人群對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)涉法問(wèn)題的看法

隨著法制建設(shè)不斷加強(qiáng)，患者及其家屬的法律意識(shí)也不斷提高。因此，大多數(shù)患者在接受診療過(guò)程中，不僅僅關(guān)注主管自己的醫(yī)師的法律地位，還特別關(guān)注涉及自身利益的診療過(guò)程的合理性[3]。臨床實(shí)踐教學(xué)中，如醫(yī)療過(guò)程順利完成，達(dá)到患者預(yù)期目的，臨床實(shí)踐教學(xué)的違法狀態(tài)雖存在風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)產(chǎn)生麻煩；而如果醫(yī)療過(guò)程失敗時(shí)，患者必將臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)作為醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要因素予以提出。即使在臨床教學(xué)活動(dòng)中，醫(yī)學(xué)生只是置身于臨床實(shí)際工作環(huán)境中，通過(guò)教師的講解、示范性操作、加深對(duì)已學(xué)知識(shí)的感性認(rèn)識(shí)，如果這種活動(dòng)不能取得患者的理解和支持，也同樣具有一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著人們法律意識(shí)的提高，自身權(quán)益保護(hù)能力的加強(qiáng)，如果在教學(xué)活動(dòng)之前，不事先做好患者的解釋工作，必將由于侵犯患者的某些權(quán)益而遭到起訴。因此，面對(duì)這樣一個(gè)臨床與教學(xué)活動(dòng)相沖突的局面，臨床教學(xué)對(duì)象在醫(yī)療活動(dòng)中工作范圍的界定，迫切需要在法律法規(guī)上有較明確的界定，在管理上有較充足的法律依據(jù)，以保障臨床實(shí)踐教學(xué)得到相應(yīng)法律的保護(hù)或免責(zé)。相反，若不建立相應(yīng)的保護(hù)臨床實(shí)踐教學(xué)的法律法規(guī)，不僅醫(yī)療教學(xué)任務(wù)難以完成，醫(yī)學(xué)生也會(huì)失去很多臨床實(shí)踐和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，甚至可能為醫(yī)療糾紛的發(fā)生留下隱患。

2 臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中所產(chǎn)生的相關(guān)法律責(zé)任

2.1 實(shí)習(xí)學(xué)生的責(zé)任

臨床醫(yī)療工作本身就是一項(xiàng)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，因此，在臨床教學(xué)活動(dòng)中，除非是實(shí)習(xí)學(xué)生違反了相關(guān)的規(guī)章制度，學(xué)校可依法給予其行政紀(jì)律處分，對(duì)于教學(xué)活動(dòng)中出現(xiàn)的醫(yī)療事故，將由教師承擔(dān)。但如果是實(shí)習(xí)學(xué)生未經(jīng)帶教老師允許，獨(dú)自開(kāi)展了臨床診療活動(dòng)，且造成了患者嚴(yán)重的傷害或者死亡后果時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生就要承擔(dān)過(guò)失致人重傷的刑事責(zé)任。教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱為《暫行規(guī)定》），自從2009年1月1日實(shí)施。其將醫(yī)學(xué)教育中的臨床實(shí)踐活動(dòng)分成試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)實(shí)踐兩種活動(dòng)，對(duì)該活動(dòng)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)范?！稌盒幸?guī)定》中第十七條有相關(guān)規(guī)定：“醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下參與醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)，不承擔(dān)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛責(zé)任。醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師同意，擅自開(kāi)展臨床診療活動(dòng)的，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任?！?/p>

2.2 指導(dǎo)醫(yī)師的責(zé)任

臨床帶教老師或者指導(dǎo)老師所承擔(dān)的責(zé)任主要包括對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任以及行政法上規(guī)定的相關(guān)行政責(zé)任?！稌盒幸?guī)定》中，第十六條規(guī)定：“由于臨床帶教老師和指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，則由臨床帶教老師或指導(dǎo)醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?！?/p>

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任

在臨床教學(xué)以及相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，所具有的法律責(zé)任有對(duì)患者承擔(dān)的民事責(zé)任，同時(shí)也有行政法規(guī)定的行政責(zé)任?！稌盒幸?guī)定》中第十六條規(guī)定：“在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，經(jīng)過(guò)鑒定，屬醫(yī)方原因造成，由臨床教學(xué)基地以及相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?！?/p>

3 解決臨床實(shí)踐教學(xué)涉法問(wèn)題的對(duì)策思考

3.1 醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實(shí)踐和患者的知情同意權(quán)

醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實(shí)踐的過(guò)程，要重視保護(hù)患者的知情同意權(quán)?；颊咴谛畔⒗斫?、信息揭示、自愿同意和同意能力這四個(gè)基本條件下，提前了解教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的目的，意義，對(duì)于是否理解和明白，可自愿做出同意或拒絕的選擇[4-5]。在患者檢查以及治療時(shí)，如需進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，帶教老師要主動(dòng)、及時(shí)地把情況告知患者，告知患者見(jiàn)習(xí)內(nèi)容和學(xué)生人數(shù)等詳細(xì)信息，在取得了患者的同意時(shí)才可進(jìn)行診治。需要醫(yī)學(xué)生實(shí)施或者參與醫(yī)療行為之前，帶教老師也要告知患者所要進(jìn)行的醫(yī)療行為，哪些是由學(xué)生來(lái)完成的，哪些是由學(xué)生參與完成的，在獲得了患者的同意之后方可進(jìn)行，帶教老師還應(yīng)對(duì)學(xué)生的實(shí)踐進(jìn)行一定的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保醫(yī)療工作的準(zhǔn)確無(wú)誤，確保治療過(guò)程的有效性，總之，在進(jìn)行每一步臨床教學(xué)活動(dòng)之前，醫(yī)學(xué)都要告知患者，保證患者的知情同意權(quán)。

3.2 見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)生的保密義務(wù)

依照法律上的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中所獲悉的患者的隱私，不能泄露給與患者的診斷治療沒(méi)有關(guān)系的人員，應(yīng)做到嚴(yán)格保守秘密。如果有法律法規(guī)的特別規(guī)定，要按照規(guī)定對(duì)患者隱私進(jìn)行披露。主要有：①發(fā)現(xiàn)疑似傳染病或傳染病患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行報(bào)告；②發(fā)現(xiàn)患者非正常死亡或者存在涉嫌傷害事件時(shí)，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定報(bào)告有關(guān)部門；③告知患者家屬患者的病情及預(yù)后等。

3.3 相關(guān)法律法規(guī)探討

由于醫(yī)學(xué)教育中臨床人才的培養(yǎng)具有一定的基本規(guī)律和特殊性，醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)離不開(kāi)在真實(shí)人體上的實(shí)踐，同時(shí)也考慮到現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式不能輕易改變的現(xiàn)實(shí)，而又必須尊重現(xiàn)有法律的地位和權(quán)威。衛(wèi)生部曾進(jìn)行了專項(xiàng)研究，根據(jù)相關(guān)專家提出的建議，臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)必須得到法律方面的保護(hù)，通過(guò)完善相應(yīng)法律法規(guī)，對(duì)教學(xué)實(shí)踐的主體進(jìn)行權(quán)利和義務(wù)的規(guī)定，以盡可能保證在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式下，提出適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的相應(yīng)方案[6]。在《醫(yī)師法》和《教育法》框架下，由衛(wèi)生和教育主管部門，制定并頒布有關(guān)部門的法規(guī)，對(duì)學(xué)校的教學(xué)基地（教學(xué)醫(yī)院、附屬醫(yī)院、實(shí)習(xí)醫(yī)院）進(jìn)行相關(guān)的確認(rèn)；對(duì)涉及醫(yī)學(xué)教育的臨床實(shí)踐教學(xué)主體，也就是醫(yī)學(xué)教育相關(guān)院校、試用期的住院醫(yī)師、承擔(dān)人才培養(yǎng)和臨床教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院和臨床醫(yī)師、各級(jí)醫(yī)學(xué)生、涉及的患者，在臨床實(shí)踐教學(xué)中相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)以及責(zé)任進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范；對(duì)各級(jí)醫(yī)學(xué)生以及試用期的住院醫(yī)師臨床教學(xué)過(guò)程做出相應(yīng)的規(guī)范[7-8]。這樣既可保護(hù)相關(guān)患者的合法權(quán)益，同時(shí)保護(hù)學(xué)校、臨床教師、醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)學(xué)生以及試用期的住院醫(yī)師的合法權(quán)益，在法律上，解決醫(yī)學(xué)教育中的臨床教學(xué)實(shí)踐所涉法的問(wèn)題。

綜上所述，醫(yī)學(xué)教育中臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的涉法問(wèn)題是亟待解決的問(wèn)題，希望有關(guān)部門及專家給予充分的重視，為共同提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，解決相應(yīng)的法律問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展而努力。

[1] 梁婷.風(fēng)險(xiǎn)教育在手術(shù)室護(hù)生帶教中的應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(11):1682-1684.

[2] 錢矛銳.醫(yī)事法與衛(wèi)生法之概念比較與探析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,29(6):443-445,455.

[3] 劉莉,白黎智,路小光.急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)現(xiàn)狀與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(10B):67-69.

[4] 何井華,秦慧艷.教學(xué)醫(yī)院開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(15):封3-封4.

[5] 王海燕.醫(yī)院管理中患者隱私權(quán)的保護(hù)對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,28(7):493-494.

[6] 上官輝,邢方敏.醫(yī)學(xué)教育改革要正確處理好四個(gè)關(guān)系[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,28(9):699-700.

[7] 黃睿彥.我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展模式變遷與趨勢(shì)探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(11B):56-58,62.

[8] 何劍,周京國(guó).我國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析及建議[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,28(12):941-942.

The Legal Difficulties the Medical Education Teaching Practice Facing and It’s Countermeasures

PENG Yi-hua
(Shaoguan People's Hospital, Shaoguan 512026,China)

Particularity of having regular medical education and training of the medical personnel of the special historical development involves both legal construction defects, medical education must therefore fall into the dilemma but illegal, because of its impact on surface broad, deep impact, legal risk, the development of medical education caused great,it also undermines the interests of the relevant body. Therefore, from the policies and regulations to solve this problem is the current situation in the trend.

Medical education; Clinical practice; Legal predicament; Countermeasures

R-03

A

1671-8194（2013）35-0295-03