陳大業(yè)

（江蘇省鹽城市婦幼保健院PICU，江蘇 鹽城 224002）

危重癥手足口病合并休克的臨床救治探討

陳大業(yè)

（江蘇省鹽城市婦幼保健院PICU，江蘇 鹽城 224002）

目的 探討危重癥手足口病合并休克患兒的臨床救治體會(huì)。方法 選擇鹽城市婦幼保健院2012年3月至2012年11月收治的9例危重癥手足口病合并休克的病例進(jìn)行臨床分析，總結(jié)救治措施及治療效果。結(jié)果 9例患兒休克全部糾正，8例痊愈，1例放棄。結(jié)論 大劑量的液體復(fù)蘇是搶救危重癥手足口病合并休克相對(duì)安全并有效的手段。

危重癥手足口病；休克；液體復(fù)蘇；肺水腫

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)于5歲以下兒童，大多數(shù)患兒癥狀輕微，少數(shù)患兒累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、肺水腫、肺出血以及循環(huán)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。而休克是全身性循環(huán)障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)，常造成多臟器損害及功能衰竭，是危重癥手足口病致死的主要原因之一。我院為鹽城地區(qū)重癥手足口病的定點(diǎn)救治醫(yī)院，現(xiàn)將我院2012年3月至2012年11月收治的9例危重癥手足口病合并休克的病例進(jìn)行臨床分析，探討危重癥手足口病合并休克的臨床救治體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2012年11月我院PICU收治的危重癥手足口病患兒中合并休克的共9例，其中男6例，女3例，年齡最小11個(gè)月，最大3歲，平均2.4歲；體質(zhì)量8.6～18kg，平均13.6kg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例同時(shí)符合衛(wèi)生部“手足口病診療指南（2010版）[1]”臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及《實(shí)用兒科學(xué)》[2]“休克”診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

根據(jù)危重癥手足口病患兒合并休克的臨床特點(diǎn)，若患兒出現(xiàn)休克癥狀，及時(shí)的進(jìn)行抗休克治療。主要措施為開放兩條靜脈通道，一條進(jìn)行液體復(fù)蘇，給予生理鹽水20mL/kg靜脈推注，30min內(nèi)推完；同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓（包括中心靜脈壓）、尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，若無明顯改善可加用10mL/kg生理鹽水靜脈推注，30min推完；再次監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)重者給予10mL/kg血漿同樣方式靜推。另一條靜脈通道給予血管活性物質(zhì)，如多巴胺或米力農(nóng)。同時(shí)給予相應(yīng)的生命支持，如機(jī)械通氣呼吸支持，強(qiáng)力脫水，靜脈丙種球蛋白（2g/kg）沖擊等相關(guān)治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)上治療，9例患兒休克均得到糾正，其中7例患兒2h內(nèi)血壓逐漸上升，心率降至正常，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常，尿量明顯增加，1例嚴(yán)重患兒液體復(fù)蘇4h血壓上升，心率下降，生命體征逐漸平穩(wěn)。以上8例患兒病情均救治成功，機(jī)械通氣時(shí)間2～5d不等，出PICU時(shí)間最短4d，最長(zhǎng)9d。另一例危重癥手足口病患兒休克同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重腦功能衰竭，出現(xiàn)頻繁抽搐，在休克糾正后仍有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，家長(zhǎng)考慮后遺癥放棄治療。

3 討 論

危重癥手足口病本身就是一種涉及多系統(tǒng)嚴(yán)重病癥，病毒可侵犯心、腦、腎等重要臟器，并發(fā)腦水腫、肺水腫、肺出血、腦干腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥而至死亡。而在危重癥手足口病的基礎(chǔ)上發(fā)生休克，患兒常在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。因此，危重癥手足口病患兒一旦合并休克，就需采取及時(shí)有效的措施糾正休克。而重癥手足口病的救治關(guān)鍵一直強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療，對(duì)危重癥手足口病患兒，尤其是合并休克患兒的救治一直缺乏明確的經(jīng)驗(yàn)并存在很大的爭(zhēng)議。大部分學(xué)者認(rèn)為危重癥手足口病患兒的休克屬于心源性休克，血壓下降以正性肌力及升壓藥物為主，如多巴胺，多巴酚丁胺，腎上腺素，去甲腎上腺素等，而對(duì)液體復(fù)蘇持懷疑態(tài)度，單純休克時(shí)液體復(fù)蘇是行之有效的方法，但危重癥手足口病往往伴隨腦水腫及肺水腫，大量擴(kuò)容可使腦水腫、肺水腫加重，甚至肺出血，因此主張避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。

我院9例危重患兒均進(jìn)行了大劑量液體復(fù)蘇，在液體復(fù)蘇的快速補(bǔ)液階段，2h的液量最大達(dá)到60mL/kg，最少也達(dá)到30mL/kg，包括晶體量和膠體量。在快速補(bǔ)液的同時(shí)9例患兒均給予機(jī)械通氣呼吸支持。目的：①有效改善通氣；②可通過調(diào)節(jié)PEEP，提高平均肺泡壓，有利于肺泡，肺間質(zhì)的水分重吸收；③適當(dāng)?shù)倪^度通氣可以減輕腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓。并且，交替使用甘露醇、甘油果糖強(qiáng)力脫水。在此期間，9例患兒均未出現(xiàn)腦水腫及肺水腫加重的表現(xiàn)。這與霍志成[3]等報(bào)道一致因此，在機(jī)械通氣及強(qiáng)力脫水下，并密切監(jiān)測(cè)心肺腦功能的情況下，大劑量的液體復(fù)蘇相對(duì)安全，并且療效確切。但怎樣進(jìn)一步掌握液體復(fù)蘇的量和速度與腦水腫肺水腫的關(guān)系，還需要更多的樣本支持及總結(jié)。

血管活性藥物的使用也是治療危重癥手足口病合并休克患兒的必要手段，以正性肌力及升壓藥為主，多巴胺應(yīng)用廣泛，適用于各種類型的休克。但近年來發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺類會(huì)導(dǎo)致危重病人的心肌耗氧量增加，不能有效快速改善其循環(huán)障礙，因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為宜。而米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，能選擇性抑制細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶Ⅲ，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷的含量，使心肌細(xì)胞漿的鈣濃度增高，從而增加心肌收縮力，且不增加心肌耗氧量，因此，在危重癥手足口病患兒中應(yīng)用漸廣。米力農(nóng)小劑量時(shí)主要表現(xiàn)為正性肌力作用，當(dāng)劑量加大，逐漸達(dá)到穩(wěn)態(tài)的最大正性肌力效應(yīng)時(shí)，其擴(kuò)張血管作用也可隨劑量的增加而逐漸加強(qiáng)。在糾正休克時(shí)應(yīng)以小劑量為宜。本組患兒在液體復(fù)蘇的同時(shí)均應(yīng)用小劑量的米力農(nóng)維持，對(duì)心率和血壓的維持均起到一定的作用。

總之，危重癥手足口病合并休克的救治是需要多方面的綜合治療，大劑量的液體復(fù)蘇，必要的機(jī)械通氣呼吸支持，精確劑量的血管活性藥物都是搶救的有效手段。但掌握擴(kuò)容與肺水腫之間的度依舊是救治危重癥手足口病值得探討和總結(jié)的問題。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南2011版[S].2010.

[2] 胡亞美,姜載芳.諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:82.

[3] 霍志成,李薇,桂見軍,等.重癥手足口病合并休克的救治體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(11):110-112.

R725.1

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1671-8194（2013）35-0147-01