王東方 王宗帥 陳 儉

（安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽 455000）

急性心肌梗死直接冠狀動脈介入治療中無復流的臨床觀察

王東方 王宗帥 陳 儉

（安陽地區(qū)醫(yī)院，河南 安陽 455000）

目的 探討急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）直接冠狀動脈介入治療時無復流的臨床療效。方法 66個月期間對132例STEMI實施直接PCI，13例（9.8%）梗死相關動脈（IRA）出現(xiàn)無復流。冠狀動脈內處理包括注射各種藥物、生理鹽水或動脈血沖洗和主動脈氣囊反搏術。結果 13例無復流患者中，男7例，女6例，平均年齡65.7歲（34～85歲）。6例發(fā)生在右冠狀動脈，其中5例IRA粗大。10例合并有高血壓（其中9例還合并2型糖尿?。?，9例合并高脂血癥。經過處理，9例IRA為3級TIMI前向血流，以后臨床經過良好。3例TIMI2級血流，1例術后臨床經過良好，1例在術后24h死亡。1例TIMI0-1級血流，術中死亡。結論 直接PCI的無復流發(fā)生率為9.8%，病死率達15.4%。無復流主要見于IRA為粗大右冠狀動脈合并高血壓病以及高脂血癥的患者。無復流的處理應當是綜合性的，但并非總是有效。

心肌梗死；介入治療；無復流

直接冠狀動脈介入治療（PCI）由于其良好的效果而越來越多的應用于急性心肌梗死患者的治療。但在直接PCI中，并不總是能夠可靠地保證梗死相關動脈（IRA）的通暢。冠狀動脈的無復流（noreflow）現(xiàn)象指直接PCI后血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)機械性的血管堵塞而出現(xiàn)心肌無或少血流灌注現(xiàn)象[1]。本文報道我們過去的66個月期間采用直接PCI治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）中對無復流的臨床觀察與處理結果。

1 資料與方法

1.1 對象

我院從2005年3月至2010年8月對132例急性STEMI患者實施直接PCI，其中男84例，女48例，平均年齡61.9歲（28～85）。IRA：前降支68例，回旋支16例，右冠狀動脈48例，88例合并高血壓，65例合并高脂血癥，41例合并2型糖尿病，56例有吸煙史。

1.2 定義

本研究將無復流（no-reflow）定義為直接PCI后血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)機械性的血管阻塞而前向血流TIMI0或1級。本組患者中13例（9.8%）發(fā)生IRA無復流。

1.3 冠狀動脈內處理

①注射硝酸甘油100～200μg/次，1～4次；②肝素1000～2000u/次，1～2次；③尿激酶5萬～10萬u/次，1～2次；④合貝爽100μg/次，1～3次；⑤使用生理鹽水或患者動脈血沖洗IRA，避免過多使用造影劑試注；⑥壓寧定；⑦腺苷；⑧主動脈氣囊反搏術，同時維持足夠的動脈血壓。

1.4 研究方法

①采用多變量回歸分析方法（SPSS 9.0統(tǒng)計軟件）確定患者的性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、吸煙史、糖尿病、IRA的部位、STEMI的發(fā)生時間與發(fā)生無復流的關系，P＜0.05定為有意義水平。②以TIMI血流的恢復為標準，確定常規(guī)冠狀動脈內處理的有效性。

2 結 果

2.1 無復流現(xiàn)象的臨床相關因素

本組13例無復流患者中，男7例，女6例，平均年齡65.7歲（34～85歲）。分析顯示，無復流現(xiàn)象較多見于女性（P＜0.05），并且有多見于老年患者的趨勢。②13支IRA中，無復流發(fā)生在前降支6例，回旋支1例，右冠狀動脈6例（其中5例IRA粗大）。統(tǒng)計學分析表明，無復流更多見于IRA為粗大的右冠狀動脈患者（P＜0.01）。③13例患者中。10例合并有高血壓病（其中9例還合并2型糖尿?。?，9例合并高脂血癥。統(tǒng)計學分析顯示，合并高血壓病糖尿病和高脂血癥也是預測發(fā)生無復流現(xiàn)象的因素（P＜0.05）。④回顧性的將所有患者接受PCI距發(fā)病的時間分為＜4h、4.1～8h、8.1～12h和＞12h，4個組后進行分析發(fā)現(xiàn)，無復流現(xiàn)象大部分發(fā)生在4.1～8h（4例）和8.1～12h（5例）時間段。

2.2 處理結果

9例IRA為3級TIMI前向血流，以后臨床經過良好。3例為TIMI2級血流，其中1例術后ST段回落，臨床經過良好，1例術后24h死亡，1例前壁STEMI患者術后ST段無回落，術后120min發(fā)生室性心動過速和嚴重的胸痛，植入主動脈氣囊反搏裝置后造影顯示IRA血流為TIMI3級，術后4周超聲心動圖示左心室明顯擴大。1例為TIMI 0-1級血流，術中死亡。

3 討 論

3.1 無復流的發(fā)生率和病死率及相關因素：STEMI直接PCI的無復流發(fā)生率各家報告不道，本組為9.8%，其病死率高達15.4%（2例/13例），再次說明無復流現(xiàn)象并不少見，并且與患者嚴重預后不良有密切的關系，應當引起重視。

3.2 無復流的相關因素

本組分析顯示，發(fā)生無復流的主要臨床預測因素有IRA為粗大的右冠狀動脈、女性、合并高血壓病糖尿病和高脂血癥、接受PCI距發(fā)病的時間4～12h，并多見于高齡患者的趨勢。無復流較多見于這類患者的原因尚不清楚，我們推測可能這類患者較容易出現(xiàn)微血管水平的損害有關。因此，在對這類患者實施直接PCI時，應當特別注意預防和處理無復流現(xiàn)象。

3.3 對于無復流現(xiàn)象的處理

本組的結果說明，使用血管擴張劑（例如硝酸甘油、壓寧定、腺苷）、鈣通道阻滯劑（例如合貝爽、異搏定）、溶栓劑（例如尿激酶、栓體舒）以及主動脈氣囊反搏術等綜合處理，對于大部分患者有效，但并非總是有效，其機制還不清楚。鑒于目前認為無復流的發(fā)生機制涉及到3個方面：①微血管水平的血栓、粥樣斑塊碎屑物質造成的栓塞；②微血管水平的血管痙攣；③微血管水平的內皮損傷、細胞和間質腫脹與出血[2-4]。因此，除上述綜合性處理以外，我們認為對于發(fā)生無復流的高?；颊?，應當常規(guī)應用遠端保護裝置。此外加強對直接PCI無復流的研究，對于提高直接PCI的安全性，具有重要意義。

[1] Tanaka A,Kawarabayashi T,Nishibori Y,et al. No-reflow phenomenon and lesion[J].2006,105(18):2148-2152

[2] Nanobashvili J,Neumayer C,Fuegl A,et al. Development of ‘noreflow’ phenomenon in ischemia/reerfusion injury:failure of active vasomotility and not simply pass vasoconstriction[J]. Eur Surg Res,2003,35(5):417-424.

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R542.2+2

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1671-8194（2013）35-0131-02