管安慶 李奎

急性闌尾炎屬于外科常見病，在各種急腹癥排行第一［1，2］。手術切除為闌尾炎治療的最有效的方法。鑒于闌尾切除技術操作的簡單，讓很多外科醫(yī)生與患者對相關闌尾切除術的危險性及并發(fā)癥沒有引起重視，目前也沒有一個客觀的指標來指導手術時機，醫(yī)生的經(jīng)驗成了唯一手術的時機的指導因數(shù)，往往人為的因數(shù)會導致治療和診斷的失誤。而一旦術后切口感染，除了給或者帶去身體和經(jīng)濟的痛苦，也大大延長了住院的時間。通過文獻能查詢到，未穿孔闌尾切除術后切口被感染的概率有10%，穿孔性闌尾炎術后切口感染率能達到20%［3］?；颊叩哪挲g、營養(yǎng)狀況、機體的免疫力和闌尾的病理改變有直接的關系，除此外，手術的技術及時機把握在防止術后被感染的作用也是巨大的。因此把握闌尾炎的手術時機為減少術后的感染，加快切口的愈合起著非常重要的作用［4，5］。

1 臨床資料

1.1 病例統(tǒng)計 2006年1月至2012年05月，我院共經(jīng)治闌尾炎患者280例，其中男152例，女128例，年齡一般4～71歲，平均年齡為34.5歲。在所有病例中：急性單純性闌尾炎的為54例，98例為急性化膿性闌尾炎，壞疽穿孔性闌尾炎的為45例，26例為闌尾周圍膿腫，57例為慢性闌尾炎。研究中280例患者發(fā)病時間具體如下：各種急性闌尾炎共223例，31例在24 h以內，87例為2～3 d，48例為4～7 d，21例為8～14 d，15 d以上的為3例;慢性闌尾炎總共57例，一般發(fā)病時間為3～12周。切口選擇情況具體如下：216例選擇右下腹斜切口，64例的切口右側腹直肌旁或腹直肌。所選擇的手術方式分一下幾種：單純選擇闌尾切除術的為215例，43例為闌尾切除加腹腔另戳口引流術，11例為闌尾周圍膿腫引流加闌尾切除術，另外單純行闌尾周圍膿腫引流術11例。在這280例手術中，針對時機的選擇為：57例慢性闌尾炎均在入院后1～3 d之內安排手術切除闌尾;有54例急性單純性闌尾炎與98例急性化膿性闌尾炎均在入院后4～6 d安以上至24 d之內急診手術切除闌尾;有45例壞疽穿孔性闌尾炎均在入院后4～6 d以上至10 h之內選擇急診手術切除闌尾，有26例闌尾周圍膿腫在規(guī)范應用抗生素1周后仍有發(fā)熱、右下腹體征加重或消退不明顯等現(xiàn)象，而在入院后8～14 d之內行膿腫引流(11例闌尾切除)手術。

1.2 手術時機的選擇 一般急性單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎，在入院后6～12 h之內選擇急診手術切除闌尾，最多不會超過24 h;而壞疽穿孔性闌尾炎一般選擇在入院后4個小時之內急診手術切除闌尾;闌尾周圍膿腫會選擇在使用抗生素8～14 d之內，選擇行膿腫引流手術;慢性闌尾炎會在入院后1～3 d之內選擇安排手術切除闌尾。通過對280例患者分析，2例創(chuàng)口感染裂開在Ⅱ期完全愈合，有1例皮下出血，還有2例內出血再次開腹，通過縫扎止血，1例盆腔殘余膿腫合并粘連性腸梗阻，全部治愈出院。

2 討論

急性闌尾炎屬于外科的常見多發(fā)病，切口感染屬于術后最常見的并發(fā)癥之一，統(tǒng)計闌尾炎術后切口感染率在未穿孔概率都小于1%，穿孔者的概率為6% ～8%，并發(fā)腹膜炎者概率高達25%。時機的把握對感染的預防起著至關重要的作用，恰當?shù)臅r機能給患者帶去福音，較少患者的痛苦，加快愈合的時間［6，7］。

長時間的手術會導致空氣中的細菌附隨汗液侵入手術切口中，從而會增加手術切口的感染機率。除此以外過長時間的牽拉切口會局部組織缺血和缺氧，會導致降低切口抗菌能力，所以縮短手術時間是有效和必要措施。炎癥時會有炎性的液體滲出到腹膜外，導致四周組織的感染，所以闌尾手術應嚴格對待，注意無菌操作，和細菌的防護。具體在摘除闌尾時要與四周隔離，使用后的鉗夾、刀應放置污染盆內，禁止重復使用，手術中的預防是預防術后感染的必要手段。選擇腹膜外翻來保護切口，可以降低切口被感染的發(fā)生率，在切開腹膜前，準備好吸引器，先將腹膜切一小口用來引盡膿汁，接下來將腹膜用腹膜鉗與皮緣進行固定，使其炎癥與切口隔離，如此可有效減少切口感染，對防止感染有著重大意義。

在手術前30 min開始服用抗生素能有效預防切口感染。目前醫(yī)療界認為超過5%的外科手術均應給予預防性抗生素［8，9］。預防性的用藥應該在手術前麻醉的時候給予使用，要是手術時間超過兩個小時的另外加1次劑量，手術后可繼續(xù)給予2～3次的劑量。但一般用藥不要超過48 h;出于經(jīng)濟水平提高和人們對藥物副作用的重視，當今人們用頭孢三代、甲硝唑來代替硝唑抗菌，臨床表明其作用效果更佳。用藥時機為麻醉前30 min靜脈注射藥或麻醉前2 h肌肉注射1個劑量。闌尾感染主要是以對厭氧菌和大腸桿菌的混合感染，因此，選擇抗生素時應針對二者。選擇敏感藥物治療是根據(jù)藥物敏感實驗結果來決定用藥方式;針對闌尾炎嚴重者，抗生素主要為治療性使用。根據(jù)患者的病情來定應用的劑量。所以，恰當?shù)倪\用抗生素，可達到有效預防切口感染的效果。

選擇合理手術時機非常重要，通常急性闌尾炎入院后，充分準備4～6 h的以“時間換空間”實施整體性原則的策略，并以此作為基本保障，以達到患者與手術組人員以最佳狀態(tài)進入手術。

針對已經(jīng)形成炎性包塊或者闌尾周圍膿腫的患者，治療的原則以保守治療為主，如出現(xiàn)持續(xù)或間歇性發(fā)熱、右下腹體征加重、消退不明顯、膿腫擴大、甚至全身中毒癥狀等惡性癥狀，應當規(guī)范應用抗生素1周左右，在入院8～14 d內行膿腫引流手術，恰當時也可同時切除闌尾。針對慢性闌尾炎患者，進行擇期闌尾切除術，目的是降低并發(fā)癥，當急性闌尾炎在準備階段的時候，如果腹痛已明顯減輕甚至消失，且患者不同意進行手術治療或者猶豫不定者，完全可以擇期處理。

［1］ 蔡元坤，趙加應，劉俊均，等．影響闌尾炎術后切口感染的術前多因素分析．世界感染雜志，2001，1：39-41.

［2］ 蔡元坤．闌尾炎延遲手術與其病理分型及術后并發(fā)癥的關系．中國胃腸外科雜志，2000，3(3)：166-168.

［3］ 李毓秀．擇期闌尾切除標本的病理分析：支持擇期闌尾切除術．中華小兒外科雜志，1998，5(5)：317-319．

［4］ 曹衛(wèi)紅．腸道部分缺血再灌注損傷誘發(fā)多器官功能障礙的實驗研究．中華急診醫(yī)學雜志，2003，12(10)：3-5.

［5］ Wenzel preoperative antibioticprephylaris．HEngUmeed，1992，326(5)：337.

［6］ 史海安．重視抗生素在外科臨床上的合理應用．臨床外科雜志，1999，7(2)：57.

［7］ 王萬祿，壽乃延，孟興凱，等．因手術期抗生素預防性應用的療效分析．臨床外科雜志，1999，7(2)：67.

［8］ 畢陽，馬于平．64排螺旋CT圖像后處理在急性闌尾炎診斷中的價值探討．中外醫(yī)學研究，2012，7(20)：53.

［9］ 和寶貴．基層醫(yī)院小切口手術闌尾切除術102例臨床體會．中外醫(yī)學研究，2012，4(12)：113.