李玉俊

2007年6月至2011年8月我科收治急性創(chuàng)傷性顱內血腫60例，死亡24例，死亡率為40.0%。結合文獻探討我們的經(jīng)驗與教訓。

1 臨床資料

本組60例，其中21～50歲者，有45例，占75.0%。男∶女=52:8。血腫產(chǎn)生的原因:墜落傷21例，砸擊傷24例，車禍15例。開顱血腫清除術51例，保守治療9例。死亡的24例中，腦疝為主者15例，肺衰為主者8例，腎衰為主者1例。

2 經(jīng)驗與教訓

2.1 CT的使用CT對顱內血腫定位、定數(shù)、定量，確切可靠，應積極使用。我們認為有下列情況之一者即用:①頭疼，惡心、嘔吐加重;②意識進行性惡化;③有定位體征;④腰穿腦脊液壓力高，且含有血;⑤顱骨有骨折，⑥枕部重傷伴頭皮血腫。但是，若患者一側瞳孔較大，光反應遲鈍、深昏迷者;或雙側瞳孔較大，光反應遲鈍、深昏迷者。均說明腦疝已經(jīng)形成。前者顳葉鉤回癥，后者為枕骨大孔癥。須立即開顱清除血腫，不應再強調 CT顱腦掃描，否則誤時機，造成患者死亡［1］。我們遇1例。男，73歲。被自行車刮倒，走來醫(yī)院30 min后，昏迷、鼾聲如雷，Bp 29.3/14.7kPa，左枕頭皮血腫3×4 cm2，瞳孔左4 mm，右3 mm。X光片示左枕線狀骨折。等CT掃描，2 h后，呼吸衰竭，迅即死亡。此例，不用CT顱腦掃描，已能明確診斷顱內血腫存在，腦疝形成，應即開顱，才能挽救生命，此乃教訓。

2.2 從臨床觀中，及時發(fā)現(xiàn)顱內血腫，腦疝先兆極為重要顱內血腫、腦疝，雖有不少先兆。但我們認為最重要的是2條:意識障礙進行性加深，或躁動，或兩者轉化。前者多見，且常見于兒童和老人;后者則多見于中年人。我們同意高氏的觀點:由抑制變?yōu)樵陝?，說明顱內血腫形成。如1例，男，26歲:左顳砸擊傷，10 min后昏迷，來院時仍昏迷，30 min后躁動罵人，碾轉反側:再10 min后，出現(xiàn)瞳孔左∶右=3∶1.5 mm:經(jīng)手術清除血腫。及其他綜合治療痊愈出院。

酒醉影響意識的觀察，注意不要把已經(jīng)昏迷的患者，誤認為酒后未醒，延誤手術，造成死亡。我們遇1例，應吸取教訓。一側瞳孔大，光反應遲鈍，已是腦疝了，應及時手術。王氏報告:一側瞳孔大，光反應遲鈍者，死亡率為17.5%;而到光反應消失時，死亡率則提高到45.5%，高1倍之多:雙側瞳孔散大、光反應消失者，死亡率86.3%。本組記錄完整的23例，瞳孔變化和死亡率的關系是:一側瞳孔散大，光反遲鈍者，死亡率為23%，而光反應消失者，則高達85.6%。雙側瞳孔散大，光反消失者，剛為100%。由此可見，一側瞳孔大，要在光反遲鈍時，即刻手術治療，是挽救患者生命的重要時刻，切勿再延遲。

2.3 顱骨平片重要意義 本組60例顱內血種，有顱骨骨折者，竟有43例，占71.7%。其中顱蓋骨骨折，伴有血腫者34例。其中，硬膜外血腫21例，占顱蓋骨骨折的61.8%。因此，我們認為:①顱腦損傷，應常規(guī)攝顱骨正側位平片。以便明確有無骨折，骨折線的部位，估計有無血腫。②凡有顱骨骨折者，直行CT顱腦掃描，確定血腫是否存在及部位。1例男性，42歲。頭傷3 d，僅輕度頭疼，雙額擦皮傷。X光片和雙額顳部線狀骨折。即刻CT，發(fā)現(xiàn)雙額硬膜外血腫，手術后順利康復。

2.4 腰穿的重要意義 有研究者認為該項檢查，對顱腦傷、顱內血腫的診斷中，無重要意義。Cooper［2］則認為:腰穿壓力＞37.3kPa，腦脊液血性，可認為有硬膜下血腫。壓力＞34.7kPa，腦脊液清亮，就可認為有硬膜外血腫。按此，作21例，經(jīng)手術驗證，基本與賈氏報告相符。因此，我們認為，在沒有CT條件下，在有準備基礎上，應積極利用腰穿測腦脊液壓力和腦脊液化驗檢查，去判斷顱內血腫的有無，以便及時治療［3］。

2.5 顱內血腫，手術的根本目的是減壓，關鍵是止血術前絕大多患者，有腦疝、腦干損傷。血液循環(huán)和血腦屏障受到損害，顱內生理調節(jié)失效，術后必然有嚴重的腦水腫和高顱壓［4］。我們認為術中徹底清除血腫后，還應去骨片減壓，且其直徑不應小于8 cm。還要盡可能清除腦壞死組織。必要時，甚至切除一側部分額極。以便形成內外聯(lián)合減壓。由于減壓充分，阻斷腦水腫的惡性循環(huán)，脫水劑才能發(fā)揮作用。我們行上述充分減壓的有23例，效果均佳。而有5例減壓不夠者，4例死亡，l例植物生存。

術中止血一定要徹底，關顱前，要作雙頸靜脈加壓，觀察術野有無新鮮，活動出血，從而避免術后血腫復發(fā)。我們遇此1例，實為教訓。

2.6 維腦路通的應用 該藥在腦出血后，能解除小動脈和前毛細血管過度收縮，以便保證血流和減少腦缺氧。它還能抑制毛細血管通透性，防止血小板凝集。、且可促進新生毛細血管床擴大，盡快建立側枝循環(huán)。王氏［5］在CT證實顱內血腫存在1周后方用，每日維腦路通400～600 mg靜脈點滴，共同3周。我們是在停用止血劑后隔日，即術后第4天用，每日600 mg靜脈點滴，1周后可改肌內注射，再用2周。11例效果好，無并發(fā)癥。

本文通過對急性創(chuàng)傷性顱內血腫60例的分析，總結了診斷與治療中的經(jīng)驗和教訓。

［1］高立達.外傷性顱內血腫早期臨床征象判斷.中華神經(jīng)外科雜志，2009，28(3):189.

［2］Cooper PR;Post-traumatic intracranial mass lesions.In Cooper PR(ed):HeadLinjury，3rdBaltimore:Willians＆Wilkins，2003:275-329.

［3］盧良高.急性顱腦外傷顱內血腫非手術治療.中風與神經(jīng)疾病雜志，2009，25(1):24.

［4］賈仲云.54例顱腦損傷病人治療分析及體會，臨床醫(yī)學雜志，2009，32(1):16.

［5］王任直.神經(jīng)外科手術學，第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:89.